Time in Range (TIR): Νέο χρυσό πρότυπο για τον έλεγχο του σακχάρου στο αίμα του διαβήτη;

Για δεκαετίες, οι γιατροί του διαβήτη, οι εκπαιδευτικοί και οι ασθενείς γνωρίζουν όλοι ένα απλό γεγονός: Το υψηλό σάκχαρο στο αίμα με την πάροδο του χρόνου είναι άσχημα νέα. Μπορεί να μειώσει τόσο την ποιότητα όσο και την ποσότητα ζωής. Η επιστήμη σε αυτό είναι αναμφισβήτητη. Όμως, το να καταλάβω πώς να το μετρήσουμε, και τι αποτελεί «καλό» ή «κακό» έλεγχο του σακχάρου στο αίμα, ήταν ένα μεγαλύτερο πρόβλημα.

Έχουμε περάσει από δοκιμές ακατέργαστων ούρων που μας έλεγαν μόνο ποια ήταν τα επίπεδα ζάχαρης μας πριν από ώρες, σε τεστ δακτύλου που μας έλεγαν μόνο τη ζάχαρη μας σε αυτό το δευτερόλεπτο, σε μια εργαστηριακή δοκιμή που ονομάζεται A1C που παρέχει ένα 3μηνο μέτρο , αλλά εξακολουθεί να είναι μια αόριστη άποψη για το τι είναι, στην πραγματικότητα, μια διαβολικά περίπλοκη εικόνα.

Αλλά τώρα υπάρχει ένας νέος τρόπος για να δείτε το σάκχαρο στο αίμα που ονομάζεται Time in Range ή TIR. Είναι το επόμενο μεγάλο πράγμα, ίσως το μεγαλύτερο πράγμα που έχει σχέση με τη μέτρηση σακχάρου στο αίμα. Έχουμε την πληροφόρηση για όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε.

Τι είναι το TIR και πώς ξεπερνά τον παραδοσιακό A1C;

Το TIR ουσιαστικά απομακρύνεται από μια μόνο ακριβή μέτρηση του σακχάρου στο αίμα (ή της γλυκόζης στο αίμα, όπως είναι γνωστό ιατρικά), για να δώσει στους ανθρώπους μια αίσθηση του πόσο συχνά μένουν εντός του επιθυμητού υγιούς εύρους (περίπου 70-180 mg / dL).

Χρησιμοποιεί δεδομένα συνεχούς παρακολούθησης γλυκόζης (CGM) για να «μετράει» τον πραγματικό χρόνο κάθε μέρα ένα άτομο με διαβήτη (ΠΑΝ) παραμένει εντός των επιθυμητών ορίων ελέγχου, εκφρασμένο σε μέσες ώρες και λεπτά για οποιαδήποτε περίοδο ημερών, εβδομάδων ή μηνών .

Αυτό είναι πολύ διαφορετικό από την παραδοσιακή μέτρηση του «χρυσού προτύπου» του ελέγχου γλυκόζης στο αίμα με το οποίο γνωρίζουν οι περισσότεροι ΣΑΑ, το τεστ A1C. Αυτό το τεστ, στην πραγματικότητα, παρέχει μόνο ένα μέση τιμή των επιπέδων σακχάρου στο αίμα τους τελευταίους 3 μήνες - το οποίο είναι χαμηλό στην αντανακλαστική αλλαγή και δεν μετρά τη μεταβλητότητα. Αυτό σημαίνει ότι ένα «καλό» αποτέλεσμα A1C 6 έως 7 τοις εκατό δεν θα μπορούσε να είναι τίποτα περισσότερο από ένα μεσαίο σημείο μεταξύ των σοβαρών ημερήσιων υψηλών και χαμηλών σακχάρων στο αίμα για αρκετούς μήνες.

Αυτό είναι ένα πρόβλημα, καθώς η αυξανόμενη έρευνα δείχνει ότι η μεταβλητότητα μπορεί να διαδραματίσει σχεδόν τόσο μεγάλο ρόλο στα κακά αποτελέσματα του διαβήτη όσο και τα ίδια τα επίπεδα σακχάρου.

Το TIR, από την άλλη πλευρά, αντικατοπτρίζει τον αριθμό των πραγματικών ωρών κατά τις οποίες μια PWD παραμένει σε υγιές εύρος γλυκόζης στο αίμα για μια δεδομένη περίοδο.

Μια γρήγορη ιστορία του κινήματος «Πέρα από το A1C»

Ο Adam Brown, υποστηρικτής διαβήτη τύπου 1, που τώρα λειτουργεί ως υπεύθυνος προγράμματος πρόσβασης στην αγορά για τη μη κερδοσκοπική εταιρεία δεδομένων διαβήτη Tidepool, πιστώνει μια κλινική δοκιμή JDRF από το 2008 για «τοποθέτηση του CGM στον χάρτη», η οποία τελικά οδηγεί σε ώθηση για αναγνώριση και χρήση του TIR .

Οι υποστηρικτές του διαβήτη που είχαν βαρεθεί με την έμφαση στον A1C που δεν γνώριζε τόσο τις ανησυχίες για την ποιότητα ζωής, ξεκίνησε μια εκστρατεία που ονομάζεται Beyond A1C. Αυτό οδήγησε το Ίδρυμα diaTribe, όπου ο Μπράουν εργαζόταν τότε.

Εξήγησε τους περιορισμούς του A1C ως μέτρηση ενός μεγέθους για όλους: «Δεν μπορεί να συλλάβει άλλα κρίσιμα αποτελέσματα που έχουν σημασία για τα άτομα με διαβήτη σε καθημερινή βάση. Το χαμηλό σάκχαρο στο αίμα (υπογλυκαιμία) μπορεί να είναι θανατηφόρο, ωστόσο, το A1C δεν μας λέει τίποτα για αυτό. Οι νέες θεραπείες μπορεί να βελτιώσουν δραματικά την ποιότητα ζωής, αλλά αυτές οι βελτιώσεις δεν θα εμφανίζονται απαραίτητα σε τιμή A1C. Δύο άτομα μπορούν να έχουν την ίδια τιμή A1C αλλά ξοδεύουν άγρια ​​διαφορετικά χρονικά διαστήματα σε υψηλές και χαμηλές τιμές γλυκόζης στο αίμα. "

Πέρα από το A1C ζήτησε μια νέα προσέγγιση: «Δεδομένων των πρόσφατων βελτιώσεων στην ακρίβεια των συσκευών ανίχνευσης γλυκόζης, οι μετρήσεις μας πρέπει να αντικατοπτρίζουν τα πρόσθετα δεδομένα που παρέχει η παρακολούθηση της γλυκόζης».

Η επικύρωση του TIR ως αποδεκτού μέτρου έκβασης από το ιατρικό ίδρυμα ήταν μακρόχρονη, που περιλάμβανε βελτιωμένη τεχνολογία από εταιρείες όπως οι Abbott, Dexcom και Medtronic. νέα κλινική έρευνα · και συναντήσεις μεταξύ της Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), των επαγγελματιών του ιατρικού τομέα και των ΣΑΑ που οδήγησαν σε διεθνή συναίνεση. Μέχρι το 2019, τα Πρότυπα Φροντίδας της Αμερικανικής Ένωσης Διαβήτη (ADA) περιλάμβαναν στόχους TIR για πρώτη φορά.

Ποιοι είναι οι στόχοι TIR;

Τα τρέχοντα πρότυπα ADA συνδυάζουν TIR με δύο άλλες στενά συνδεδεμένες μετρήσεις: Time Under Range (TBR) και Time Above Range (TAR). Αυτές οι τρεις μετρήσεις συνθέτουν μια εικόνα κινδύνου πιο ολοκληρωμένη από την A1C ή οποιαδήποτε άλλα προηγούμενα μέτρα μπορούν.Στο έγγραφό τους, η ADA γράφει, "Ο πρωταρχικός στόχος για αποτελεσματικό και ασφαλή έλεγχο της γλυκόζης είναι η αύξηση του TIR, ενώ ταυτόχρονα μειώνεται το TBR."

Με άλλα λόγια, ο μέγιστος χρόνος στο υγιές (και ευτυχισμένο) εύρος χωρίς χαμηλά επίπεδα γλυκόζης.

Ποια ακριβώς είναι η ευχάριστη γκάμα για το TIR; Εξαρτάται από το εάν ζείτε με διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2. Συν την ηλικία σας. Ω, και είσαι έγκυος; Και ακόμη και με αυτές τις γενικές κατηγορίες, το ADA ευνοεί στόχους «εξατομικευμένους για να καλύψουν τις ανάγκες κάθε ατόμου με διαβήτη», αλλά για τους περισσότερους ανθρώπους, ο στόχος είναι ένα TIR 70% του χρόνου μεταξύ των επιπέδων σακχάρου στο αίμα των 70-180 mg / dL, το οποίο αντιστοιχεί σε ένα ντεμοντέ αποτέλεσμα A1C 7 τοις εκατό.

Πώς μαθαίνουν οι γιατροί για το TIR

Η ADA δεν στέκεται μόνη της. Οι νέοι στόχοι τους έχουν εγκριθεί από την Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων (AACE) και από την Ευρωπαϊκή Ένωση για τη Μελέτη του Διαβήτη (EASD), μεταξύ άλλων ιατρικών οργανισμών.

Εν τω μεταξύ, το JDRF κρατά το TIR στον χάρτη και συνεχίζει να διαδίδει τη λέξη. Ο Δρ Aaron Kowalski, Διευθύνων Σύμβουλος του οργανισμού, λέει, «Η ικανότητα μέτρησης του Time in Range με συνεχείς οθόνες γλυκόζης ήταν μετασχηματιστική για τον διαβήτη τύπου 1». Λέει ότι ο οργανισμός τον ενσωματώνει τώρα «σε όλες τις πτυχές» των δραστηριοτήτων τους, συμπεριλαμβανομένης της «έρευνας, ανάπτυξης φαρμάκων και ιατρικών συσκευών και κλινικής φροντίδας και εκπαίδευσης».

Ωστόσο, είναι ακόμη δύσκολο να εκτιμηθεί πόσο ευρέως έχουν εφαρμοστεί οι ιατροί στο TIR στην κλινική πρακτική, ειδικά στο επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης, όπου πραγματοποιείται η περισσότερη θεραπεία με διαβήτη. Εάν το προηγούμενο μοντέλο του A1C είναι κάποιος οδηγός, πιθανότατα δεν θα δούμε την ευρεία χρήση του TIR ως τον οδηγό αριθμό για το σχεδιασμό, την εφαρμογή και τη βελτίωση της θεραπείας έως ότου το TIR εγκριθεί ευρέως από τις μεγάλες εταιρείες ασφάλισης υγείας (γνωστές και ως πληρωτές).

Πώς οι εκπαιδευτικοί του διαβήτη χρησιμοποιούν το TIR

Εν τω μεταξύ, όπως ακριβώς οι εκπαιδευτικοί του διαβήτη (που τώρα ονομάζονται επίσημοι ειδικοί για τη φροντίδα του διαβήτη και την εκπαίδευση) χρησιμοποίησαν ιστορικά δεδομένα A1C και γλυκομέτρου για να βοηθήσουν τους ασθενείς με προβλήματα υγείας να κατανοήσουν πώς αυξάνεται ο έλεγχος του διαβήτη, πολλοί τώρα υιοθετούν το TIR.

Ο πρόσφατα μετονομασμένος Σύνδεσμος Ειδικών Φροντίδας & Εκπαίδευσης Διαβήτη (ADCES) προσφέρει εκπαιδευτικά μαθήματα σχετικά με το θέμα και διατηρεί τα μέλη του ενήμερα σχετικά με την αυξανόμενη χρήση του TIR ως πιθανό τυπικό σημείο αναφοράς μέσω διαφόρων άρθρων στις εκδόσεις τους.

Όμως, ανεξάρτητα από το πόσο καιρό μπορεί να χρειαστούν οι γιατροί και οι εκπαιδευτικοί για να υιοθετήσουν αυτό το μέτρο, οι ΣΑΑ μπορούν να χρησιμοποιούν - και χρησιμοποιούν - το TIR στην καθημερινή τους ζωή αυτή τη στιγμή.

Πώς το TIR βοηθά τα άτομα με διαβήτη

Ο Frank Westermann, ένας από τους ιδρυτές της πλατφόρμας δεδομένων διαβήτη mySugr, λέει, «Το σπουδαίο πράγμα για το TIR είναι η απλότητά του. Ως PWD γνωρίζετε τις «υγιείς» περιοχές και είναι μια απλή ιδέα να επικοινωνείτε ότι είστε εξίσου υγιείς με ένα κανονικό άτομο όταν βρίσκεστε εντός αυτών των ορίων. Επίσης, είναι ένας δείκτης σε πραγματικό χρόνο ότι όλοι μπορούμε να κοιτάξουμε απλώς », αντί να περιμένουμε ένα αποτέλεσμα A1C τέσσερις φορές το χρόνο. Σε αυτό το τελευταίο σημείο, ο Westermann επαινεί αυτό που αποκαλεί έναν μικρότερο «βρόχο ανάδρασης» που παρέχεται από την TIR.

Οι PWD μπορούν να ελέγξουν εύκολα το TIR τους στο λογισμικό CGM τους χωρίς να χρειάζεται να μεταβούν στα γραφεία των ιατρών τους. Βρίσκεται μπροστά και στο κέντρο της εφαρμογής CLARITY για κινητά της Dexcom, χτυπάει στη μέση της έκθεσης αξιολόγησης και προόδου Medtronic CareLink, που εμφανίζεται στον πίνακα ελέγχου της εφαρμογής Tandem t: connect και εμφανίζεται σε πολλές εφαρμογές τρίτων μερών όπως το mySugr.

Δεν μπορείτε να ασχοληθείτε με μια αναφορά; Το σύστημα της Dexcom μπορεί να σας στέλνει κείμενο εβδομαδιαίας ενημέρωσης στο TIR σας, συμπληρωμένο με μια σημείωση για το πώς έχει αλλάξει από την προηγούμενη εβδομάδα.

Μιλώντας για αναφορές, πώς διαφέρει το TIR από το Προφίλ Ambulatory Glucose (AGP); Το AGP είναι μια προσπάθεια σε βιομηχανικό πρότυπο για την παρουσίαση δεδομένων CGM τόσο για κλινικούς όσο και για άτομα με ειδικές ανάγκες. Υπάρχουν αρκετές πληροφορίες σε μια αναφορά AGP, συμπεριλαμβανομένης - πάνω δεξιά - ενός γραφήματος TIR. Επομένως, το TIR είναι αναπόσπαστο μέρος της AGP, δεν αντικαθιστά αυτό.

Γιατί οι PWD βρίσκουν το TIR ως «παιχνίδι αλλαγής»

Ο Δρ Roy Beck, διευθυντής του Jaeb Center for Health Research Foundation, λέει: «Το TIR φαίνεται να αντηχεί σε άτομα με διαβήτη περισσότερο από τη γλυκόζη ή το χρονικό διάστημα πάνω από το εύρος».

Πιστεύει ότι το γεγονός ότι το TIR εκφράζεται ως ποσοστό χρόνου κάνει τα δεδομένα «πιο διαισθητικά κατανοητά» από τις προηγούμενες μετρήσεις του ελέγχου του σακχάρου στο αίμα και ότι οι άνθρωποι συμπαθούν το θετικό μήνυμα που αυξάνεται στο TIR είναι καλό πράγμα - αντί να αγωνίζονται με η δεκαετία αποστολή της αιώνιας αναζήτησης των χαμηλότερων αριθμών.

Εν τω μεταξύ, ο δικηγόρος και ο ειδικός της τεχνολογίας D Brown αρέσει στον τρόπο που το TIR μπορεί να αναπτυχθεί μόνος του. «Σκέφτομαι το TIR ως τρόπο απάντησης« Τι λειτουργεί στον διαβήτη μου; Τι δεν λειτουργεί; Τι πρέπει να αλλάξει; Μήπως η αλλαγή που μόλις έκανα είχε αντίκτυπο; "Επειδή μπορείτε να μετρήσετε το TIR για οποιονδήποτε χρονικό ορίζοντα, είναι πολύ καλύτερα να απαντήσετε σε τέτοιου είδους ερωτήσεις από το A1C."

Ο συνήγορος του διαβήτη, συγγραφέας και μακροχρόνια τύπος 1 Kelly Kunik συμφωνεί. Λέει, «Το TIR υπήρξε εναλλάκτης παιχνιδιών για μένα». Χρησιμοποιεί μια αντλία χωρίς σωλήνα Omnipod, ένα Dexcom G6 CGM και μια σειρά από υποστηρικτική τεχνολογία παρακολούθησης δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων των Glooko και CLARITY. Προκάλεσε τον εαυτό της να επιτύχει τους στόχους ADA του 70 τοις εκατό TIR για 99 ημέρες μετά από μια περίοδο μακράς διάρκειας A1C ερπυσμού. Στην αρχή της πρόκλησης, το TIR της για τους προηγούμενους 3 μήνες ήταν 57%.

Λέει ότι συνεργάστηκε μαζί με την ιατρική της ομάδα καθ 'όλη τη διάρκεια της πρόκλησης, ανεβάζοντας δεδομένα και κάνοντας αλλαγές στις ρυθμίσεις της αντλίας της. Στην αρχή, η Kunik έλεγχε το TIR «σχεδόν καθημερινά» και χρησιμοποίησε τα δεδομένα για να κάνει αυτό που αποκαλεί «διαιτητικές τροποποιήσεις».

Η Kunik λέει ότι κατά τη διάρκεια της διαδικασίας «γιόρτασε» τη βελτίωση της εκατοστιαίας μονάδας, αλλά ήταν προσεκτική να μην ανατινάξει αν είχε μια περίοδο που δεν είχε βελτιωθεί. Ακόμα, ομολογεί ότι μέρες εκτός εμβέλειας ήταν ενοχλητικές και ότι μερικές φορές ήταν «εντελώς τσαντισμένος».

«Αλλά συνειδητοποίησα ότι οι μέρες όπου το γράφημα του σακχάρου στο αίμα μου ήταν γεμάτο γουίνκι εμφανίζονταν λιγότερο συχνά», λέει ο Kunik. Η θετική νοοτροπία της την βοήθησε να αποφύγει ένα από τα μεγαλύτερα δυναμικά ναρκοπέδια του TIR: Εστίαση στο ραβδί, όχι στο καρότο.

Σε μια μελέτη που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Κλινικός διαβήτης την άνοιξη του 2018, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι «οι ερωτηθέντες στην έρευνα τείνουν να αντιλαμβάνονται μεγαλύτερη επιτυχία στη θεραπεία στην πρόληψη αρνητικών αποτελεσμάτων χρονικού εύρους από ό, τι στην επίτευξη θετικών αποτελεσμάτων χρονικού εύρους.»

Πώς λειτούργησε για την Kunik στο σχέδιο των 99 ημερών; Ανέφερε ότι εστιάζοντας στο TIR, το βελτίωσε από 57 σε 84 τοις εκατό, με μόνο 1 τοις εκατό σε αυτό το χαμηλό εύρος TBR. Το ντεμοντέ A1C της έπεσε αρκετά για να κάνει το ενδοκρινολόγο της να χαμογελάσει. Η Kunik λέει ότι, για εκείνη, «Η εστίαση στο TIR μία μέρα τη φορά είναι πολύ πιο εύκολη από το να επικεντρωθείς σε ένα καλό A1C για 3 μήνες».

Το μελλοντικό πρότυπο χρυσού γλυκόζης;

Λοιπόν, το TIR θα αντικαταστήσει πραγματικά το A1C στο μέλλον; Ο Μπράουν το σκέφτεται, λέγοντας, «Αυτό πρέπει αντικαταστήστε το A1C! Για μένα, η μόνη ερώτηση είναι πότε" Στο μυαλό του, το TIR κάνει «όλα όσα κάνει το A1C» συν «όλες τις άλλες πρόσθετες εκπληκτικές και πολύ σημαντικές μετρήσεις».

Βλέπει όμως κάποιες ταχύτητες στην ευρεία υιοθέτηση, με το μεγαλύτερο να είναι η έλλειψη «ευρείας πρόσβασης CGM σε όλους με διαβήτη», συμπεριλαμβανομένων των τύπων 1s, τύπου 2s, ακόμη και ατόμων με προδιάγνωση.

Χωρίς CGM, χωρίς TIR. Χρειάζεστε το πρώτο για να πάρετε το δεύτερο.

Άλλα χτυπήματα ταχύτητας που βλέπει ο Μπράουν περιλαμβάνουν την ανάγκη για περισσότερη κλινική εκπαίδευση και περισσότερη έρευνα. Θα ήθελε να δει μελέτες σχετικά με τα οικονομικά υγείας του TIR, λέγοντας: «Πόσο εξοικονομεί η βελτίωση του TIR όσον αφορά το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης; Ποιο είναι το ετήσιο κόστος υγειονομικής περίθαλψης ενός ατόμου με TIR 60 τοις εκατό έναντι 70 τοις εκατό; Πόσο πρέπει να πληρώσει το σύστημά μας για βελτίωση ποσοστού X στο TIR; " Αναρωτιέται επίσης τι επίπεδα TIR θα συνδέσουν με βελτιωμένα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα υγείας.

Πώς το COVID-19 αλλάζει τα πράγματα

Εν τω μεταξύ, η παραδοσιακή δοκιμή A1C απαιτεί είτε μια κλήρωση αίματος σε ένα εργαστήριο είτε μια εξέταση δακτύλου δακτύλου σε κλινική τοποθεσία. Σε αυτήν την περίοδο του COVID-19, με τους ασθενείς με διαβήτη να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο σοβαρής ασθένειας εάν προσβληθούν από τον ιό, πολλοί είναι απρόθυμοι να έρθουν σε κλινικές τοποθεσίες για το τριμηνιαίο τεστ A1C και πολλοί γιατροί είναι απρόθυμοι να κάνουν τους ασθενείς με διαβήτη σε ιατρικό περιβάλλοντα επίσης.

Εισαγάγετε το TIR ως "τις εξετάσεις ελέγχου του διαβήτη Zoom." Τα δεδομένα CGM μπορούν να μεταφορτωθούν με ασφάλεια απομακρυσμένα, δίνοντας και στους PWD και στις ιατρικές τους ομάδες έναν τρόπο μηδενικής επαφής για τη μέτρηση του ελέγχου του διαβήτη. Ακριβώς όπως ο ιός έχει επιβάλει γρήγορα πολλές αλλαγές στην κοινωνία, το ίδιο μπορεί να επιταχύνει την υιοθέτηση του TIR έναντι του A1C.

Μια μέρα τη φορά

Η Kunik, τώρα έξι μήνες από την αρχική της πρόκληση 99 ημερών, συνεχίζει να επικεντρώνεται στο TIR. Λέει ότι ενώ το «βάρος του [διαβήτη] γνώσης γίνεται απίστευτα βαρύ», θεωρεί ότι η TIR «λιγότερο συντριπτική» για να επεξεργαστεί από άλλες προσεγγίσεις για τον έλεγχο του διαβήτη, και ότι ενσωματώνεται καλύτερα στην πραγματική της ζωή.

«Το παίρνω μία μέρα, ένα καθημερινό TIR, κάθε φορά», λέει ο Kunik, «επειδή λειτουργεί για μένα».