- Τα αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα είναι συνταγογραφούμενα φάρμακα ή βιολόγοι που παίρνετε μόνοι σας, συνήθως στο σπίτι.
- Μπορεί να χρειαστείτε αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα για υπηρεσίες νοσοκομειακής περίθαλψης (κέντρα χειρουργικής επέμβασης, δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, παρατήρηση εξωτερικών ασθενών).
- Τα περισσότερα φάρμακα που χορηγούνται σε εξωτερικούς ασθενείς δεν καλύπτονται από το Medicare Part B.
- Το Medicare Part D μπορεί να καλύπτει αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα, αλλά ίσως χρειαστεί να πληρώσετε εκ των προτέρων και, στη συνέχεια, να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων.
Τα αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα είναι μια ειδική κατηγορία στην κάλυψη Medicare. Αυτά τα φάρμακα, τα οποία συνήθως παίρνετε μόνοι σας στο σπίτι, καλύπτονται από το πρόγραμμα Μέρος Δ (συνταγογραφούμενα φάρμακα).
Ωστόσο, ισχύουν συγκεκριμένοι κανόνες κάλυψης όταν αυτά τα φάρμακα παρέχονται από νοσοκομείο για υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών. Το Medicare Μέρος Β καλύπτει τη διαμονή σε εξωτερικούς ασθενείς στο νοσοκομείο, αλλά τα αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα έχουν πολύ περιορισμένη κάλυψη.
Ίσως χρειαστεί να πληρώσετε από την τσέπη σας για αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα και, στη συνέχεια, να υποβάλετε αξίωση αποζημίωσης από το Medicare. Αυτό μπορεί να είναι ακριβό, επομένως είναι σημαντικό να κατανοήσετε τους κανόνες κάλυψης πριν από την επίσκεψή σας στο νοσοκομείο για να αποφύγετε τους λογαριασμούς έκπληξης.
Ας δούμε τι είναι τα αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα και πώς καλύπτονται από το Medicare.
Πώς καλύπτει το Medicare τα αυτοχρηματοδοτούμενα φάρμακα;
Όταν λαμβάνετε υπηρεσίες νοσοκομείου εξωτερικών ασθενών κατά τη διάρκεια επίσκεψης σε δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, παραμονής παρατήρησης ή κέντρου χειρουργικής επέμβασης σε εξωτερικούς ασθενείς, ενδέχεται να σας δοθούν φάρμακα για λήψη κατά τη διάρκεια της διαμονής σας.
Μπορεί να χρεωθείτε για αυτά τα φάρμακα πριν φύγετε από το κέντρο εξωτερικών ασθενών. Στη συνέχεια, θα πρέπει να επικοινωνήσετε με το Medicare για αποζημίωση.
Μια ανάλυση του 2018 για τις αξιώσεις Medicare Part B και τα στοιχεία του Γραφείου Απογραφής των ΗΠΑ έδειξαν ότι οι δικαιούχοι Medicare χαμηλού εισοδήματος είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στο υψηλό κόστος εκτός τσεπών για διαμονή εξωτερικών ασθενών.
Τα νοσοκομεία μπορούν να παραιτηθούν από χρεώσεις ή να μειώσουν το κόστος των μη καλυμμένων αυτοδιαχειριζόμενων φαρμάκων που χορηγούνται κατά τη διάρκεια μιας καλυμμένης εξωτερικής περίθαλψης. Ωστόσο, αυτό εξαρτάται από τις πολιτικές κάθε εγκατάστασης, επειδή η εγκατάσταση δεν μπορεί να χρεώσει το Medicare για παραίτηση ή έκπτωση.
Είναι σημαντικό να υποβάλετε ερωτήσεις και να είστε προετοιμασμένοι πριν παραμείνετε η διαδικασία εξωτερικών ασθενών ή η παρατήρησή σας όποτε είναι δυνατόν. Μπορείτε να μιλήσετε με το γιατρό σας και το νοσοκομείο σχετικά με τις χρεώσεις για αυτοχορηγούμενα φάρμακα εκ των προτέρων.
Medicare Μέρος Α
Το Medicare Μέρος Α (κάλυψη νοσοκομείου) καλύπτει φάρμακα που λαμβάνετε ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο, εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα ή άλλο περιβάλλον νοσηλείας.
Οι διαμονές στο νοσοκομείο δεν περιλαμβάνονται στα οφέλη κάλυψης του μέρους Α.
Medicare Μέρος Β
Το Medicare Part B είναι ιατρική ασφάλιση για υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών όπως:
- επισκέψεις γιατρού
- αποκοσκινίδια
- διαγνωστικά τεστ
- επισκέψεις σε νοσοκομείο εξωτερικών ασθενών
- μερικά φάρμακα
Το Μέρος Β πληρώνει το 80 τοις εκατό του εγκεκριμένου από το Medicare κόστους για καλυμμένες υπηρεσίες, αλλά υπάρχουν εξαιρέσεις σε αυτήν την κάλυψη.
Για παράδειγμα, το Μέρος Β δεν καλύπτει την πλειονότητα των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των αυτοδιαχειριζόμενων φαρμάκων ή των βιολόγων.
Ακολουθούν ορισμένα σημεία που πρέπει να θυμάστε σχετικά με την κάλυψη φαρμάκων εξωτερικών ασθενών:
- Το μέρος Β καλύπτει μόνο λίγα φάρμακα - συνήθως αυτά που χορηγούνται από νοσοκόμα ή γιατρό, όπως ενέσεις ή ενδοφλέβια φάρμακα.
- Τα νοσοκομειακά φαρμακεία γενικά δεν αποτελούν μέρος των προτιμώμενων δικτύων παρόχων Medicare και δεν χρεώνουν το Medicare. Αυτό μπορεί να αυξήσει το κόστος των αυτοδιαχειριζόμενων εξωτερικών ασθενών σε σύγκριση με αυτό που θα πληρώνατε για τα ίδια φάρμακα με το πρόγραμμα Μέρος D.
- Το κόστος και το ποσό αποζημίωσης ενδέχεται να επηρεαστούν εάν λάβετε τα φάρμακα εκτός δικτύου (το σχέδιό σας θα αποφασίσει σχετικά με την κάλυψη μόλις υποβάλετε αξίωση).
Medicare Μέρος Γ
Τα προγράμματα Medicare Advantage (Μέρος Γ) καλύπτουν τις ίδιες υπηρεσίες με τα αρχικά Medicare (μέρη Α και Β). Επιπλέον, προσφέρουν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων και άλλα πρόσθετα, όπως προγράμματα όρασης, οδοντιατρικής και ευεξίας.
Αυτά τα προγράμματα προσφέρονται από ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα εγκεκριμένα από τη Medicare. Υπάρχουν πολλά να διαλέξετε σε κάθε πολιτεία.
Το πρόγραμμα Medicare Advantage μπορεί να καλύπτει αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα, αλλά ίσως χρειαστεί να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων. Το κόστος μπορεί να διαφέρει ανάλογα με την κάλυψη κάθε προγράμματος.
Εάν διαθέτετε πρόγραμμα Medicare Advantage, επικοινωνήστε με τον πάροχο του προγράμματος σχετικά με το κόστος εκ των προτέρων, όταν είναι δυνατόν.
Medicare Μέρος Δ
Τα προγράμματα Medicare Part D προσφέρονται επίσης μέσω ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών εγκεκριμένων από το Medicare. Αυτά τα προγράμματα καλύπτουν τα συνταγογραφούμενα φάρμακά σας, συμπεριλαμβανομένων των αυτοδιαχειριζόμενων φαρμάκων που παίρνετε στο σπίτι.
Λάβετε υπόψη ότι τα φάρμακα που παρέχονται ως μέρος των εξωτερικών ασθενών δεν καλύπτονται αυτόματα. Πρέπει να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων.
Επίσης, εάν τα φάρμακα που παρέχονται από τη μονάδα εξωτερικών ασθενών δεν περιλαμβάνονται στη συνταγογράφηση του προγράμματος Μέρος Δ (λίστα καλυμμένων φαρμάκων), ίσως χρειαστεί να υποβάλετε αίτηση εξαίρεσης ή να ζητήσετε επιστροφή χρημάτων στο Medicare.
Το μέρος Δ καλύπτει αυτές τις κατηγορίες φαρμάκων:
- αντισπασμωδικά φάρμακα για διαταραχές επιληπτικών κρίσεων
- Φάρμακα για τον ιό HIV
- χημειοθεραπευτικά φάρμακα
- αντικαταθλιπτικά φάρμακα
- ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη
- τα ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
- αντιψυχωσικά φάρμακα
Λάβετε υπόψη ότι δεν πρόκειται για μια ολοκληρωμένη λίστα φαρμάκων που καλύπτονται από το Μέρος Δ.
Τα σχέδια του μέρους Δ δεν καλύπτουν:
- φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή (όπως για βήχα, αλλεργίες κ.λπ.)
- βιταμίνες ή συμπληρώματα
- καλλυντικά φάρμακα, όπως για την τριχόπτωση
- φάρμακα για απώλεια βάρους ή αύξηση βάρους
- φάρμακα για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας
Μπορείτε να καλέσετε και να επικοινωνήσετε με το νοσοκομείο και το σχέδιο του μέρους Δ πριν από οποιαδήποτε προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση εξωτερικών ασθενών για να μάθετε σχετικά με τις πολιτικές κάλυψης και το κόστος για τα αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα.
Medigap
Τα σχέδια συμπληρωμάτων Medigap μπορούν να σας βοηθήσουν να πληρώσετε για κάποιο κόστος εκτός τσέπης, όπως οι πληρωμές και οι εκπτώσεις.
Εάν είστε νέοι στο Medicare το 2020, δεν πληροίτε τα κριτήρια να αγοράσετε προγράμματα που προσφέρουν κάλυψη για το έκπτωση του μέρους Β (Medigap Plans C και Plan F).
Τα σχέδια Medigap δεν πληρώνουν επίσης για τα συνταγογραφούμενα φάρμακα.
Ποια συγκεκριμένα φάρμακα και θεραπείες καλύπτονται;
Το μέρος Β καλύπτει ορισμένα φάρμακα κατά τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, αλλά δεν θεωρούνται «αυτοδιαχειριζόμενα». Αυτά περιλαμβάνουν:
- Ενέσιμα: ενδομυϊκά, ενδοφλέβια φάρμακα που χορηγούνται από επαγγελματία υγείας όπως βιολόγοι, ιντερφερόνη, αντιρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τις βιολογικές ασθένειες (DMARDs), αντιβιοτικά κ.λπ.
- Ορισμένα φάρμακα για τον καρκίνο: χημειοθεραπεία από το στόμα και έγχυση και φάρμακα κατά της ναυτίας
- Φάρμακα που διεγείρουν την ερυθροποιητίνη: όπως η εποετίνη άλφα για αναιμία
- Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα: όπως η κυκλοσπορίνη για χρήση με μεταμόσχευση οργάνου
Το Μέρος Β μπορεί να καλύπτει ορισμένα νοσοκομειακά φάρμακα που παρέχονται ως μέρος της πλήρους διαδικασίας σας εάν αποτελούν μέρος μιας «ομαδικής πληρωμής» ή ενός ουσιαστικού μέρους των υπηρεσιών.
Για παράδειγμα, ορισμένα φάρμακα μπορεί να καλύπτονται εάν αποτελούν μέρος της διαδικασίας εξωτερικών ασθενών, αλλά αυτό εξαρτάται συχνά από το νοσοκομείο και εξαρτάται από μεμονωμένες καταστάσεις.
Παραδείγματα φαρμάκων που θεωρούνται μέρος πλήρων υπηρεσιών περιλαμβάνουν:
- αντιβιοτικές αλοιφές για πληγή ή χειρουργική φροντίδα
- διαστολή των μαθητών, αντιφλεγμονώδη, αντιβιοτικά ή άλλες οφθαλμικές σταγόνες που παρέχονται πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά από χειρουργική επέμβαση στα μάτια
- ηρεμιστικά για χρήση κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας
- βάριο ή βαφή αντίθεσης για διαγνωστική απεικόνιση
Άλλα φάρμακα που σας δίνονται για τη διαμονή σας σε εξωτερικούς ασθενείς ενδέχεται να καλύπτονται από το πρόγραμμα Μέρος Δ. Εξακολουθείτε να χρειάζεται να πληρώσετε πληρωμές ή ασφάλειες, και το κόστος μπορεί να είναι υψηλότερο από τα συνηθισμένα ποσοστά προγράμματος Μέρος Δ.
Ποια αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα δεν καλύπτονται από το Medicare;
Τα φάρμακα που συνήθως δεν καλύπτονται κατά τη διάρκεια εξωτερικών ασθενών περιλαμβάνουν:
- φάρμακα που παρέχονται από νοσοκομειακό φαρμακείο για συνέχιση στο σπίτι μετά από θεραπεία εξωτερικών ασθενών, όπως αντιβιοτικά ή φάρμακα για τον πόνο
- καθημερινή ινσουλίνη
- καθαρτικό ή υπόθετο για δυσκοιλιότητα
- οφθαλμικές σταγόνες ή αλοιφές που χρησιμοποιούνται καθημερινά
- από του στόματος φάρμακα για χρόνιες παθήσεις, όπως ο διαβήτης, η υψηλή αρτηριακή πίεση ή η υψηλή χοληστερόλη
Συμβουλές για την ασφαλή χορήγηση φαρμάκων στο σπίτι
Ακολουθούν μερικές συμβουλές ασφαλείας για τη λήψη των ακόλουθων φαρμάκων στο σπίτι:
- ενέσιμα (ενδομυϊκά, υποδόρια - για αλλεργίες, ινσουλίνη κ.λπ.)
- από του στόματος (δισκία, κάψουλες, υγρό)
- ρινικό σπρέι, συσκευή εισπνοής
- τοπικά (κρέμες, αλοιφές, οφθαλμικές σταγόνες, σταγόνες αυτιών)
- Πλύνετε τα χέρια σας προτού χειριστείτε οποιαδήποτε φάρμακα.
- Χρησιμοποιήστε μια εφαρμογή υπενθύμισης φαρμάκων ή άλλο εργαλείο για να παρακολουθείτε τα φάρμακά σας.
- Πάρτε τα φάρμακά σας την ίδια ώρα κάθε μέρα, σύμφωνα με ένα καθορισμένο πρόγραμμα.
- Χρησιμοποιήστε διοργανωτή χαπιών για πολλαπλά στοματικά φάρμακα.
- Ακολουθήστε τις οδηγίες σχετικά με τον τρόπο λήψης του φαρμάκου, όπως παρέχονται από το γιατρό και το φαρμακοποιό σας.
Το πακέτο
Τα αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα καλύπτονται από το Medicare με ξεχωριστούς κανόνες. Τόσο η κάλυψη Medicare Part B όσο και το μέρος D ενδέχεται να ισχύουν και να πληρώνουν διαφορετικά φάρμακα σε διαφορετικές καταστάσεις.
Εάν τα φάρμακα παρέχονται από φαρμακείο του νοσοκομείου για τη θεραπεία εξωτερικών ασθενών σας, ίσως χρειαστεί να πληρώσετε εκ των προτέρων για τυχόν αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα και να ζητήσετε αποζημίωση από το Medicare.
Το νοσοκομείο ενδέχεται να είναι σε θέση να παραιτηθεί ή να προεξοφλήσει χρεώσεις για αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα. Ρωτήστε για την πολιτική του νοσοκομείου προτού λάβετε υπηρεσίες.
Εάν πρέπει να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων για φάρμακα που σας δόθηκαν κατά τη διάρκεια της παραμονής σας στο νοσοκομείο, μπορείτε να καλέσετε το 800-MEDICARE ή να επισκεφθείτε το Medicare.gov για να μάθετε περισσότερα σχετικά με την υποβολή αξίωσης.
Είναι καλή ιδέα να ελέγξετε τη συνοπτική ειδοποίηση Medicare για να δείτε όλες τις χρεώσεις σας.
Μπορείτε να καλέσετε το πρόγραμμά σας Μέρος Δ για να ζητήσετε μια φόρμα αξίωσης φαρμακείου εκτός δικτύου. Υποβάλετε την αξίωση για όλα τα αυτοδιαχειριζόμενα φάρμακα που παρέχονται με μια εξήγηση για το γιατί πρέπει να αποζημιωθείτε.
Το τοπικό σας πρόγραμμα βοήθειας για την ασφάλιση υγείας (SHIP) μπορεί επίσης να σας βοηθήσει με ερωτήσεις σχετικά με το τι καλύπτεται.
.jpg)
