Βαριατρική χειρουργική επέμβαση: Το Medicare καλύπτει την παράκαμψη του γαστρικού συστήματος;

• Η γαστρική επέμβαση παράκαμψης είναι ένας από τους πιο δημοφιλείς και επιτυχημένους τύπους βαριατρικής χειρουργικής.
• Η γαστρική παράκαμψη καλύπτεται από το Medicare υπό τρεις συνθήκες: ΔΜΣ 35 ή παραπάνω, συννοσηρή κατάσταση και προηγούμενες ανεπιτυχείς προσπάθειες απώλειας βάρους.
• Παρόλο που η χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης είναι κατά μέσο όρο περίπου 15.000 $, οι περισσότεροι δικαιούχοι Medicare πληρώνουν μόνο το κανονικό κόστος του προγράμματος

Η γαστρική παράκαμψη, ιατρικά γνωστή ως γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y, είναι ένας τύπος βαριατρικής χειρουργικής που περιλαμβάνει «παράκαμψη» τμημάτων του γαστρεντερικού σωλήνα για να βοηθήσει στην απώλεια βάρους. Εκατοντάδες χιλιάδες άνθρωποι υποβάλλονται σε βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις όπως γαστρική παράκαμψη κάθε χρόνο, μερικοί από αυτούς είναι επίσης δικαιούχοι Medicare.

Εάν είστε δικαιούχος Medicare που σκοπεύει να υποβληθεί σε γαστρική παράκαμψη το 2020, ενδέχεται να καλύπτεστε από το πρόγραμμα Medicare εάν πληροίτε συγκεκριμένα κριτήρια.

Σε αυτό το άρθρο, θα συζητήσουμε τις απαιτήσεις για γαστρική παράκαμψη που καλύπτεται από το Medicare, ποια μέρη του Medicare καλύπτουν τη διαδικασία και τι πρέπει να γνωρίζετε για την επιλογή του καλύτερου σχεδίου για τη γαστρική επέμβαση παράκαμψης.

Πότε καλύπτει το Medicare γαστρική παράκαμψη;

Σύμφωνα με μια μελέτη από το 2018, η γαστρική επέμβαση παράκαμψης είναι μια από τις πιο δημοφιλείς επιλογές βαριατρικής χειρουργικής για τους δικαιούχους Medicare. Τα Κέντρα Medicare & Medicaid Services (CMS) δηλώνουν ότι το Medicare καλύπτει χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης για δικαιούχους που πληρούν τις ακόλουθες προϋποθέσεις:

• δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) 35 ή υψηλότερος
• τουλάχιστον μία συννοσηρή κατάσταση που οφείλεται στην παχυσαρκία
• μια προηγούμενη ανεπιτυχή προσπάθεια απώλειας βάρους με ιατρικά μέσα

Το Medicare θα καλύψει τόσο την ανοικτή όσο και τη λαπαροσκοπική χειρουργική παράκαμψη του γαστρικού συστήματος εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις που αναφέρονται παραπάνω. Ωστόσο, αυτή η χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης πρέπει να πραγματοποιηθεί σε εγκατάσταση που είναι πιστοποιημένη είτε από το Αμερικανικό Κολέγιο Χειρουργών είτε από την Αμερικανική Εταιρεία Βαριατρικής Χειρουργικής.

Εφόσον πληρούνται οι απαιτήσεις για κάλυψη Medicare, οποιεσδήποτε υπηρεσίες που σχετίζονται με τη χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένης της διάγνωσης, της διαδικασίας και της ανάρρωσης, θα καλύπτονται από το Medicare. Αυτό περιλαμβάνει υπηρεσίες όπως:

• εργαστηριακές δοκιμές και εξετάσεις πριν από τη διαδικασία
• χειρουργικές υπηρεσίες κατά τη διάρκεια της διαδικασίας
• δωμάτιο νοσοκομείου και επιβίβαση μετά τη διαδικασία
• πρόσθετες εξετάσεις ή αίμα μετά τη διαδικασία
• οποιοδήποτε φάρμακο ή ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης
• εξετάσεις με το γιατρό και άλλους ειδικούς κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης

Πόσο κοστίζει η μέση χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης;

Το κόστος της γαστρικής παράκαμψης μπορεί να ποικίλλει σημαντικά, ανάλογα με το νοσοκομείο που επισκέπτεστε, τον χειρουργό που επιλέγετε και πολλά άλλα. Σύμφωνα με μια μελέτη του 2017, το μέσο κόστος της βαριατρικής χειρουργικής στις Ηνωμένες Πολιτείες - συμπεριλαμβανομένων των διαδικασιών γαστρικής παράκαμψης - ήταν σχεδόν 15.000 $.

Ωστόσο, εάν καλύπτεστε από το Medicare, το πρόγραμμα Medicare θα καλύψει το μεγαλύτερο μέρος αυτών των δαπανών διαδικασίας. Το πρόγραμμα Medicare θα καλύπτει επίσης οποιεσδήποτε άλλες υπηρεσίες χρειάζεστε σχετικά με τη διαδικασία, όπως υπηρεσίες διάγνωσης και αποκατάστασης. Το μόνο κόστος από τη διαδικασία γαστρικής παράκαμψης που θα πρέπει να είστε υπεύθυνο για την πληρωμή είναι το τυπικό κόστος εκτός της τσέπης Medicare, το οποίο μπορεί να περιλαμβάνει:

• 1,408 $ για το Μέρος Α που εκπίπτει
• έως και 704 $ ανά ημέρα για τη συμμετοχή σας στο μέρος Α, εάν νοσηλεύεστε για περισσότερο από 60 ημέρες
• 198 $ για το Μέρος Β που εκπίπτει
• έως 435 $ για το Μέρος Δ που εκπίπτει
• άλλα ασφάλιστρα, νομίσματα και έξοδα αποπληρωμής, ανάλογα με το πρόγραμμά σας

Σε σύγκριση με άλλες βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις, η γαστρική επέμβαση παράκαμψης μπορεί ακόμη και να είναι η πιο συμφέρουσα επιλογή για τους δικαιούχους του Medicare. Σε μια άλλη μελέτη από το 2017, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι μια άλλη δημοφιλής βαριατρική διαδικασία που ονομάζεται χειρουργική επέμβαση γαστρικής ζώνης είχε υψηλό ποσοστό επανεπεξεργασίας σε ασθενείς με Medicare, με αποτέλεσμα υψηλότερο κόστος τόσο για τους δικαιούχους Medicare όσο και για τους Medicare.

Ποια προγράμματα Medicare μπορεί να είναι τα καλύτερα για εσάς εάν γνωρίζετε ότι θέλετε γαστρική παράκαμψη;

Οι δικαιούχοι Medicare έχουν μια μεγάλη ποικιλία επιλογών προγράμματος για να διαλέξουν κατά την εγγραφή τους στο Medicare. Εάν σκοπεύετε να υποβληθείτε σε χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης στο Medicare, είναι σημαντικό να κατανοήσετε τι θα καλύψει και δεν θα καλύψει το σχέδιό σας.

Παρακάτω, θα βρείτε λεπτομέρειες για το τι καλύπτει κάθε τμήμα Medicare για χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης.

Μέρος Α

Το Medicare Μέρος Α καλύπτει όλες τις νοσοκομειακές υπηρεσίες που χρειάζεστε για χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης. Αυτό περιλαμβάνει τη διαμονή στο νοσοκομείο για τη χειρουργική επέμβαση σας, καθώς και οποιεσδήποτε ιατρικές υπηρεσίες που λαμβάνετε ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο, συμπεριλαμβανομένων νοσηλευτικής περίθαλψης, φροντίδας γιατρών και φαρμάκων.

Μέρος Β

Το Medicare Part B καλύπτει όλες τις ιατρικές υπηρεσίες που χρειάζεστε για τη χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης. Αυτό περιλαμβάνει τυχόν απαραίτητες επισκέψεις γιατρού και ειδικού που μπορεί να χρειαστείτε τόσο πριν όσο και μετά τη χειρουργική επέμβαση. Περιλαμβάνει επίσης εργαστηριακές εξετάσεις, ορισμένα φάρμακα και κάθε ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό που μπορεί να χρειαστείτε κατά τη διάρκεια ή μετά τη διαδικασία.

Μέρος Γ

Το Medicare Part C καλύπτει όλα όσα θα καλυφθούν στα Medicare Part A και Medicare Part B. Ωστόσο, τα περισσότερα προγράμματα Medicare Part C έχουν το δικό τους σύνολο κανόνων κάλυψης όταν πρόκειται για παρόχους. Είναι σημαντικό να βεβαιωθείτε ότι αναζητάτε υπηρεσίες από τους εγκεκριμένους παρόχους στο δίκτυό σας.

Επιπλέον, ορισμένα προγράμματα Advantage προσφέρουν επιπλέον κάλυψη που σχετίζεται με τη χειρουργική σας επέμβαση, όπως συνταγογραφούμενα φάρμακα.

Μέρος Δ

Το Medicare Part D βοηθά στην κάλυψη τυχόν συνταγογραφούμενων φαρμάκων που μπορεί να χρειαστείτε για τη χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει οποιοδήποτε φάρμακο για τον πόνο που χρειάζεστε μετά τη χειρουργική επέμβαση ή άλλα φάρμακα που σχετίζονται με την ανάρρωσή σας.

Medigap

Το Medigap μπορεί να σας βοηθήσει να καλύψετε μέρος των εξωφρενικών δαπανών που σχετίζονται με τη γαστρική επέμβαση παράκαμψης. Αυτά τα έξοδα μπορεί να περιλαμβάνουν εκπτώσεις, νομίσματα και ποσά αποπληρωμής για τη διαμονή σας στο νοσοκομείο, τις επισκέψεις του γιατρού ή ακόμη και τις υπερβολικές χρεώσεις.

Τι είναι η γαστρική παράκαμψη;

Μια διαδικασία γαστρικής παράκαμψης περιλαμβάνει δύο κύρια συστατικά που αλλάζουν τον τρόπο δρομολόγησης του πεπτικού σας σωλήνα.

• Το πρώτο μέρος της γαστρικής παράκαμψης περιλαμβάνει τομή στο πάνω μέρος του στομάχου. Αυτό γίνεται δημιουργώντας μια μικρή θήκη στο πάνω μέρος του στομάχου που είναι περίπου μια ουγγιά σε όγκο.
• Το δεύτερο μέρος της γαστρικής παράκαμψης περιλαμβάνει τη διαίρεση του λεπτού εντέρου σε δύο μέρη. Πρώτον, το κάτω μέρος του διαιρούμενου λεπτού εντέρου συνδέεται με το νέο σάκο στομάχου. Στη συνέχεια, το άνω τμήμα του διαιρούμενου λεπτού εντέρου επανασυνδέεται περαιτέρω κάτω από το κάτω μέρος του λεπτού εντέρου.

Υπάρχουν δύο τύποι γαστρικής παράκαμψης: ανοιχτή γαστρική παράκαμψη και λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη. Η χειρουργική επέμβαση ανοικτής γαστρικής παράκαμψης πραγματοποιείται με μεγάλη τομή στην κοιλιά και είναι συνήθως επεμβατική. Η χειρουργική επέμβαση λαπαροσκοπικής παράκαμψης γίνεται με λαπαροσκόπιο και είναι συνήθως πολύ λιγότερο επεμβατική.

Ολόκληρη η διαδικασία γαστρικής παράκαμψης δημιουργεί μια «παράκαμψη» των φυσιολογικών λειτουργιών του πεπτικού συστήματος, η οποία μειώνει σημαντικά την ποσότητα τροφής που μπορεί να φάει ένα άτομο. Με τη σειρά του, αυτό μειώνει την πρόσληψη θερμίδων, καθώς και την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Η μειωμένη πρόσληψη και απορρόφηση τροφών από γαστρική παράκαμψη συμβάλλει στη μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους.

Σύμφωνα με την έρευνα, η γαστρική παράκαμψη είναι γνωστή ως η πιο αποτελεσματική χειρουργική επέμβαση για μακροχρόνια απώλεια βάρους. Ωστόσο, δεν είναι για όλους και χρησιμοποιείται γενικά μόνο για άτομα που δεν είχαν άλλη επιτυχία με εναλλακτικές επιλογές απώλειας βάρους. Είναι επίσης μια κατάλληλη επιλογή για άτομα που έχουν ένα ευρύ φάσμα συννοσηρότητας που σχετίζονται με την παχυσαρκία τους, όπως ο διαβήτης τύπου 2 ή η άπνοια ύπνου.

Συμβουλές για την επιλογή Medicare εάν χρειάζεστε γαστρική παράκαμψη

Εάν εσείς και ο γιατρός σας έχετε αποφασίσει ότι η χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης είναι το επόμενο βήμα, θα θελήσετε να βεβαιωθείτε ότι η διαδικασία σας καλύπτεται από το πρόγραμμα Medicare. Ακολουθούν μερικές συμβουλές για την επιλογή του καλύτερου προγράμματος Medicare για τις ανάγκες σας.

• Βρείτε ένα πρόγραμμα που καλύπτει όσο το δυνατόν περισσότερες από τις υπηρεσίες σας. Το Original Medicare καλύπτει σχεδόν όλες τις υπηρεσίες που σχετίζονται με τη διαδικασία γαστρικής παράκαμψης. Ωστόσο, δεν βοηθά με συνταγογραφούμενα φάρμακα ή οποιαδήποτε επιπλέον κάλυψη. Εάν χρειάζεστε περισσότερα από τη βασική κάλυψη Medicare, εξετάστε το ενδεχόμενο να εξετάσετε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage.
• Επιλέξτε ένα πρόγραμμα που περιορίζει το κόστος σας εκτός τσέπης. Για πολλούς δικαιούχους του Medicare, το ετήσιο κόστος από την τσέπη μπορεί να αυξηθεί, ειδικά όταν αρχίζετε να προσθέτετε ανταλλακτικά στο αρχικό σας πρόγραμμα Medicare. Η εναλλαγή σε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage μπορεί να σας βοηθήσει να εξοικονομήσετε χρήματα σε ορισμένες υπηρεσίες ή εξοπλισμό για τη χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης.
• Αποφασίστε ποιο επίπεδο ευελιξίας παρόχου χρειάζεστε. Το Original Medicare γενικά δεν έχει πολλούς περιορισμούς στη φροντίδα του παρόχου, εφόσον ο πάροχος αποδέχεται την ανάθεση Medicare. Ωστόσο, πολλά προγράμματα Medicare Advantage HMO και PPO έχουν συγκεκριμένους κανόνες για τους οποίους μπορείτε να επισκεφθείτε γιατρούς και ειδικούς, οπότε βεβαιωθείτε ότι γνωρίζετε το επίπεδο ευελιξίας που χρειάζεστε.
• Βεβαιωθείτε ότι μπορείτε να αντέξετε οικονομικά το κόστος της χειρουργικής επέμβασης. Υπάρχει μια ποικιλία κόστους που σχετίζεται με το Medicare, συμπεριλαμβανομένων μηνιαίων ασφαλίστρων, ετήσιων εκπτώσεων και άλλων. Μερικοί δικαιούχοι ζητούν κάλυψη για έξοδα εκτός τσέπης εγγραφόμενοι σε ένα σχέδιο Medigap, ενώ άλλοι αναζητούν προγράμματα οικονομικής βοήθειας που μπορούν να βοηθήσουν στην κάλυψη ορισμένων από αυτά τα έξοδα.

Το πακέτο

Η γαστρική επέμβαση παράκαμψης είναι μια σοβαρή διαδικασία που υποβάλλεται σε χιλιάδες άτομα κάθε χρόνο για μακροχρόνια απώλεια βάρους. Οι δικαιούχοι του Medicare μπορεί να είναι επιλέξιμοι για χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης εάν πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις. Όταν το Medicare καλύπτει χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης, καλύπτει όλες τις υπηρεσίες που σχετίζονται με τη διάγνωση, τη θεραπεία και την ανάκτηση.

Εάν καλύπτεστε από το Medicare και σκοπεύετε να υποβληθείτε σε χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης, είναι σημαντικό να καθίσετε και να βεβαιωθείτε ότι το πρόγραμμα Medicare καλύπτει όλα όσα χρειάζεστε για μια επιτυχημένη διαδικασία.