Medicare και Απαιτούμενες Παραπομπές: Τι πρέπει να γνωρίζετε

• Συνήθως δεν χρειάζεστε παραπομπή για ειδικούς εάν διαθέτετε πρωτότυπο Medicare.
• Ακόμα κι αν δεν χρειάζεστε παραπομπή, πρέπει να βεβαιωθείτε ότι ο γιατρός είναι εγγεγραμμένος στο Medicare.
• Ορισμένα προγράμματα Medicare Advantage ενδέχεται να απαιτούν παραπομπές.

Μερικές φορές, για να δείτε έναν ειδικό, μια ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να σας ζητήσει να έχετε γραπτή παραγγελία - γνωστή ως παραπομπή - από τον πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Το Original Medicare δεν απαιτεί συνήθως παραπομπή, αλλά τα σχέδια Medicare Advantage ενδέχεται να είναι.

Μάθετε τι πρέπει να γνωρίζετε σχετικά με τις παραπομπές στο Medicare και τι άλλο να ελέγξετε πριν κλείσετε το ραντεβού του επόμενου γιατρού σας.

Το Medicare απαιτεί παραπομπές;

Συχνά, οι ασφαλιστικές εταιρείες απαιτούν την υποβολή παραπομπής, η οποία είναι γραπτή παραγγελία από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, προτού πληρώσουν για τη φροντίδα ενός ειδικού.

Αν και το Medicare δεν απαιτεί παραπομπές ως γενικός κανόνας, ορισμένες καταστάσεις ενδέχεται να απαιτούν μια συγκεκριμένη παραγγελία από τον πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Ποια προγράμματα Medicare απαιτούν παραπομπές;

Το Original Medicare (μέρη Α και Β) δεν απαιτεί παραπομπές για εξειδικευμένη φροντίδα. Ωστόσο, εάν έχετε κάλυψη για τα Μέρη Α ή Μέρος Β μέσω ενός προγράμματος Medicare Advantage (Μέρος Γ), ενδέχεται να χρειαστείτε μια παραπομπή πριν δείτε έναν ειδικό.

Ακολουθούν οι απαιτήσεις παραπομπής για κάθε ενότητα του Medicare:

• Medicare Part A. Το μέρος A είναι το τμήμα του Medicare που καλύπτει νοσηλεία και έξοδα και θεραπείες σε εσωτερικούς ασθενείς. Όταν έχετε το Medicare Μέρος Α ως μέρος του αρχικού Medicare και όχι μέσω ενός προγράμματος Medicare Advantage, δεν απαιτούνται παραπομπές για εξειδικευμένη φροντίδα.

• Medicare Part B. Το μέρος B είναι το τμήμα εξωτερικών ασθενών του Medicare. Όταν το Μέρος Β είναι μέρος του αρχικού Medicare, δεν απαιτείται να ζητήσετε παραπομπή από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης για να δείτε έναν ειδικό.

• Medicare Μέρος Γ (Medicare Advantage). Τα προγράμματα πλεονεκτημάτων προσφέρονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και καλύπτουν τόσο το κόστος εσωτερικού όσο και το εξωτερικό ιατρείο των μερών Α και Β της Medicare, καθώς και άλλες προαιρετικές υπηρεσίες. Ενώ αυτά τα σχέδια προορίζονται να σας δώσουν περισσότερες επιλογές στην ιατρική σας περίθαλψη, συχνά συνοδεύονται επίσης από περισσότερους περιορισμούς. Αρκετοί τύποι προγραμμάτων Medicare Advantage απαιτούν παραπομπές για εξειδικευμένη φροντίδα ή ορισμένες άλλες υπηρεσίες.

• Medicare Part D. Το μέρος D είναι το τμήμα του Medicare που πληρώνει για τα συνταγογραφούμενα φάρμακά σας. Αυτά τα προγράμματα δεν είναι υποχρεωτικά, αλλά μπορούν να συμβάλουν στην αντιστάθμιση του κόστους των φαρμάκων σας. Τα καλυπτόμενα φάρμακα βασίζονται σε βαθμίδες και άλλους κανόνες που καθορίζονται από το πρόγραμμα ασφάλισης και την ασφαλιστική εταιρεία. Κάθε φάρμακο απαιτεί παραγγελία γιατρού, αλλά οι παραπομπές δεν είναι απαραίτητες για την κάλυψη του μέρους Δ.

• Συμπλήρωμα Medicare (Medigap). Τα σχέδια Medigap δημιουργήθηκαν για να σας βοηθήσουν να καλύψετε τα έξοδα εκτός τσέπης με τα οποία ενδέχεται να μείνετε αφού η βασική κάλυψη Medicare πληρώσει το μερίδιό της στα ιατρικά σας έξοδα. Τα προγράμματα Medigap καλύπτουν μόνο το κόστος για το αρχικό Medicare, όχι πρόσθετες ή προαιρετικές υπηρεσίες. Οι παραπομπές δεν αποτελούν μέρος του Medigap.

Ποιοι τύποι προγραμμάτων Medicare Advantage απαιτούν παραπομπές;

Τα προγράμματα Medicare Advantage διαχειρίζονται ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και οι τύποι προγραμμάτων που προσφέρουν διαφέρουν.

Γενικά, τα προγράμματα Medicare Advantage χωρίζονται σε διάφορους τύπους, ο καθένας με τους δικούς του κανόνες σχετικά με τις παραπομπές. Ακολουθεί μια λίστα με μερικούς από τους πιο συνηθισμένους τύπους προγραμμάτων Medicare Advantage και τους κανόνες τους σχετικά με τις παραπομπές:

Σχέδια του Οργανισμού Διατροφής Υγείας (HMO)

Τα προγράμματα HMO είναι ιδιωτικά ασφαλιστικά προγράμματα που συνήθως περιορίζουν το σημείο όπου μπορείτε να λάβετε ιατρική περίθαλψη σε ένα συγκεκριμένο δίκτυο, με εξαίρεση την επείγουσα και την επείγουσα περίθαλψη. Ορισμένα προγράμματα HMO μπορεί να σας επιτρέψουν να λάβετε φροντίδα εκτός του δικτύου σας, αλλά αυτές οι υπηρεσίες μπορεί να σας κοστίσουν περισσότερο.

Αυτά τα προγράμματα απαιτούν επίσης συνήθως να επιλέξετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης στο δίκτυο του προγράμματος και να λαμβάνετε παραπομπές από αυτόν τον γιατρό για οποιαδήποτε εξειδικευμένη φροντίδα. Τα περισσότερα σχέδια HMO κάνουν μερικές εξαιρέσεις για πιο τυπικές υπηρεσίες ειδικότητας, όπως μαστογραφίες.

Προγράμματα Προτιμώμενου Προμηθευτή (PPO)

Τα προγράμματα PPO είναι παρόμοια με τα προγράμματα HMO, καθώς προσφέρονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και παρέχουν την καλύτερη κάλυψη όταν παραμένετε σε γιατρούς και νοσοκομεία εντός του καθορισμένου δικτύου του προγράμματος.

Η μεγάλη διαφορά είναι ότι τα σχέδια PPO δεν απαιτούν να επιλέξετε έναν συγκεκριμένο γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης και δεν απαιτούν παραπομπές για εξειδικευμένη φροντίδα.

Όπως και με τα προγράμματα HMO, θα πληρώνετε λιγότερα για να δείτε ειδικούς στο δίκτυο του πακέτου σας από εκείνους που βρίσκονται εκτός δικτύου.

Προγράμματα Private Fee-for-Service (PFFS)

Τα προγράμματα PFFS είναι ιδιωτικά προγράμματα που προσφέρουν γενικά μεγαλύτερη ευελιξία από κάποια άλλα προγράμματα Medicare Advantage. Έχουν επίσης σταθερές τιμές, πράγμα που σημαίνει ότι το πρόγραμμα θα πληρώνει μόνο ένα συγκεκριμένο ποσό για κάθε υπηρεσία.

Εναπόκειται σε κάθε γιατρό ή πάροχο να αποδεχτεί αυτό το ποσό για την αποζημίωσή τους. Ωστόσο, δεν θα αποδεχτούν όλοι οι γιατροί αυτό το ποσοστό, ή μπορεί να αποδεχτούν την τιμή του προγράμματος για ορισμένες υπηρεσίες και όχι για άλλες.

Αν και τα προγράμματα PFFS είναι πιο περιοριστικά για τους παρόχους όσον αφορά τις χρεώσεις που μπορούν να καταβληθούν, είναι γενικά πιο χαλαροί για τα μέλη. Αυτοί οι τύποι προγραμμάτων συνήθως δεν απαιτούν να επιλέξετε έναν πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης, να παραμείνετε σε ένα συγκεκριμένο δίκτυο παρόχων ή να λάβετε παραπομπές για εξειδικευμένη φροντίδα - αρκεί οι γιατροί σας να συμφωνήσουν να αποδεχτούν το σταθερό ποσό που προσφέρει το πρόγραμμα.

Σχέδια ειδικών αναγκών (SNP)

Τα SNP είναι ένας τύπος ιδιωτικού προγράμματος ασφάλισης που προσφέρεται σε άτομα με πολύ συγκεκριμένες ασθένειες ή ιατρικές παθήσεις. Η κάλυψη του προγράμματος έχει ρυθμιστεί για να καλύψει τις ανάγκες των μελών βάσει της ιδιαίτερης κατάστασής τους.

Αυτά τα σχέδια απαιτούν συνήθως από εσάς να επιλέξετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης και να λάβετε παραπομπές για οποιαδήποτε εξειδικευμένη φροντίδα.

Τι συμβαίνει εάν χρειάζεστε παραπομπή;

Εάν χρειάζεστε παραπομπή για έναν ειδικό, το πρώτο βήμα είναι να επισκεφθείτε τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Μερικές φορές απαιτείται παραπομπή για εξειδικευμένη φροντίδα όταν έχετε μια ασθένεια ή κατάσταση υγείας που απαιτεί εξειδικευμένη, ακριβή φροντίδα. Οι προϋποθέσεις που ενδέχεται να περιλαμβάνουν παραπομπές σε ειδικό περιλαμβάνουν:

• νευρολογικές διαταραχές
• καρδιακά προβλήματα
• Καρκίνος

Πώς να λάβετε μια παραπομπή εάν έχετε ένα πρόγραμμα Medicare που απαιτεί ένα

Εάν χρειάζεστε παραπομπή, μπορείτε να αναμένετε να ακολουθήσετε τα ακόλουθα βήματα:

1. Ο γιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης θα συζητήσει μαζί σας την κατάστασή σας και ποια θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει.
2. Ο γιατρός σας θα σας προτείνει να δείτε έναν ειδικό για να καλύψει τις ανάγκες σας.
3. Θα σας προσφερθούν προτάσεις ή επιλογές για ειδικούς, με οδηγίες για το πώς θα κλείσετε το ραντεβού. Ο πάροχός σας μπορεί επίσης να κάνει το ραντεβού για εσάς.
4. Ο γιατρός σας μπορεί να σας πει τι να περιμένετε από αυτό το ραντεβού.
5. Εάν αποφασίσετε να προχωρήσετε με εξειδικευμένη φροντίδα, ο γιατρός σας θα πρέπει να σας παράσχει ένα γραπτό σχέδιο που θα περιγράφει λεπτομερώς γιατί χρειάζεστε παραπομπή σε έναν ειδικό, τυχόν εξετάσεις ή ειδικές οδηγίες που χρειάζεστε πριν από το ραντεβού σας, πώς να κλείσετε το ραντεβού ή πότε είναι εάν έχει φτιαχτεί για εσάς και οποιεσδήποτε άλλες πληροφορίες ίσως χρειαστεί να γνωρίζετε.
6. Παρόμοιες πληροφορίες θα σταλούν επίσης στον ειδικό και στο ασφαλιστικό σας πρόγραμμα.
7. Βεβαιωθείτε ότι γνωρίζετε ποιες πληροφορίες απαιτεί το σχέδιό σας για την έγκριση παραπομπής, εάν είναι απαραίτητο. Ζητήστε από το γιατρό σας να συμπεριλάβει τυχόν επιπλέον πληροφορίες που μπορεί να χρειαστούν.

Το πακέτο

• Το Original Medicare δεν απαιτεί συνήθως παραπομπές για να δείτε έναν ειδικό.
• Εάν έχετε σχέδιο Medicare Advantage (Μέρος Γ), ίσως χρειαστεί να ζητήσετε παραπομπή από το γιατρό σας.
• Πάντα βεβαιωθείτε ότι οι γιατροί σας συμμετέχουν στο πρόγραμμα Medicare πριν κλείσετε ραντεβού.