Medicare και ιδιωτική ασφάλιση: Μπορείτε να έχετε και τα δύο;

• Είναι πιθανό να έχετε τόσο Medicare όσο και ιδιωτική ασφάλιση.
• Μπορεί να έχετε και τα δύο εάν καλύπτεστε από πρόγραμμα που παρέχεται από εργοδότη, COBRA ή TRICARE.
• Εάν διαθέτετε Medicare και ιδιωτική ασφάλιση, υπάρχουν οδηγίες σχετικά με το ποιος πάροχος πληρώνει πρώτα για τις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης.

Η ασφάλιση υγείας καλύπτει μεγάλο μέρος του κόστους των διαφόρων ιατρικών εξόδων που θα έχετε στη διάρκεια της ζωής σας. Σε γενικές γραμμές, υπάρχουν δύο βασικοί τύποι ασφάλισης υγείας:

• Ιδιωτικός. Αυτά τα προγράμματα ασφάλισης υγείας προσφέρονται από ιδιωτικές εταιρείες. Πολλοί άνθρωποι λαμβάνουν ιδιωτική ασφάλιση υγείας μέσω ομαδικού προγράμματος που παρέχεται από τους εργοδότες τους.
• Δημόσιο. Τα προγράμματα ασφάλισης δημόσιας υγείας χρηματοδοτούνται από το κράτος. Ένα παράδειγμα προγράμματος δημόσιας ασφάλισης υγείας είναι το Medicare. Άλλοι περιλαμβάνουν τα προνόμια Medicaid και Veteran's Affairs.

Σύμφωνα με μια πρόσφατη έκθεση από το Γραφείο Απογραφής των ΗΠΑ, το 68% των Αμερικανών έχουν κάποια μορφή ιδιωτικής ασφάλισης υγείας. Μόνο το 34,1% έχει ασφάλιση δημόσιας υγείας, συμπεριλαμβανομένου του 18,1% που είναι εγγεγραμμένοι στο Medicare.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε την ιδιωτική ασφάλιση υγείας και το Medicare μαζί. Συνεχίστε να διαβάζετε για να δείτε πώς και πότε μπορεί να λειτουργήσει η ιδιωτική ασφάλιση με το Medicare.

Πώς λειτουργεί η ιδιωτική ασφάλιση με το Medicare;

Η ασφάλιση υγείας σας βοηθά να πληρώσετε για πολλούς τύπους ιατρικών εξόδων. Σύμφωνα με την έρευνα του 2016, το Medicare σχετίζεται με χαμηλότερες δαπάνες για υπηρεσίες υγείας σε σύγκριση με την ιδιωτική ασφάλιση.

Είναι δυνατό να έχετε ταυτόχρονα ιδιωτική ασφάλιση και Medicare.

Όταν έχετε και τα δύο, μια διαδικασία που ονομάζεται συντονισμός παροχών καθορίζει ποιος ασφαλιστικός πάροχος πληρώνει πρώτα. Αυτός ο πάροχος ονομάζεται κύριος πληρωτής.

Μόλις καθοριστεί η εντολή πληρωμής, η κάλυψη λειτουργεί ως εξής:

1. Ο κύριος πληρωτής πληρώνει για οποιεσδήποτε καλυπτόμενες υπηρεσίες, έως ότου συμπληρωθεί το όριο κάλυψης.
2. Ο δευτερεύων πληρωτής πληρώνει για έξοδα που δεν καλύπτονται από τον κύριο πληρωτή. Ωστόσο, ενδέχεται να μην καλύπτει όλα τα έξοδα.

Ο πάροχος που είναι ο κύριος πληρωτής μπορεί να εξαρτάται από τον τύπο της ιδιωτικής ασφάλισης που έχετε, καθώς και από την προσωπική σας κατάσταση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το Medicare μπορεί να είναι ο κύριος πληρωτής - σε άλλες, μπορεί να είναι ο δευτερεύων πληρωτής.

Το ήξερες?

Οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες διαχειρίζονται ορισμένα τμήματα του Medicare, όπως:

• Medicare Part C, επίσης γνωστό ως Medicare Advantage
• Medicare Μέρος Δ, το οποίο είναι κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων
• Ασφάλιση συμπληρωμάτων Medicare, που ονομάζεται επίσης Medigap

Ενώ αυτά τα προγράμματα μπορούν να θεωρηθούν ιδιωτική ασφάλιση, οι εταιρείες που τα προσφέρουν πρέπει να έχουν εγκριθεί από τη Medicare και να συμφωνήσουν να ακολουθήσουν τους κανόνες που ορίζει η Medicare. Εξαιτίας αυτού, εξακολουθούν να θεωρούνται μέρος του προγράμματος Medicare.

Ποιοι άλλοι τύποι κάλυψης μπορείτε να έχετε με το Medicare;

Υπάρχουν πολλές διαφορετικές καταστάσεις όταν μπορεί να έχετε ταυτόχρονα ιδιωτική ασφάλιση και Medicare. Αυτό μπορεί να συμβεί εάν έχετε:

• Κάλυψη μέσω εργοδότη. Είναι πιθανό να εξακολουθείτε να έχετε ιδιωτική ασφάλιση μέσω του εργοδότη σας όταν πληροίτε τις προϋποθέσεις για Medicare.
• Κάλυψη βάσει της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας του συζύγου σας. Μπορείτε να έχετε Medicare και επίσης να καλύπτεστε από ένα ομαδικό πρόγραμμα που παρέχεται από τον εργοδότη του συζύγου σας.
• ΚΟΜΠΡΑ. Η COBRA σάς επιτρέπει να διατηρείτε προσωρινά ιδιωτική ασφαλιστική κάλυψη μετά τη λήξη της εργασίας σας. Θα διατηρήσετε επίσης την κάλυψή σας εάν είστε στην ιδιωτική ασφάλιση του συζύγου σας και λήγει η απασχόλησή τους.
• ΤΡΙΚΑΡΙ. Το TRICARE παρέχει κάλυψη για ενεργά και συνταξιούχα μέλη του στρατού και τα εξαρτώμενα άτομα. Μπορείτε να έχετε τόσο το TRICARE όσο και το Medicare εάν:
  • είναι ηλικίας 65 ετών και άνω και εγγράφονται στο Medicare Μέρος Β
  • έχετε αναπηρία, νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD) ή αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση (ALS) και εγγράφονται τόσο στο Medicare Μέρος Α όσο και στο Μέρος Β
  • έχουν Medicare και εξαρτώνται από ένα ενεργό μέλος υπηρεσίας με το TRICARE

Ποιος πληρώνει πρώτα για τις υπηρεσίες και τα φάρμακά σας;

Τώρα που έχουμε δει πότε μπορεί να έχετε τόσο Medicare όσο και ιδιωτική ασφάλιση, ας συζητήσουμε ποιος πληρώνει πρώτα σε κάθε περίπτωση.

Έχετε ιδιωτική ασφαλιστική κάλυψη μέσω του εργοδότη σας ή του εργοδότη του συζύγου

Όταν πληροίτε τις προϋποθέσεις για Medicare, μπορείτε να έχετε ιδιωτική ασφαλιστική κάλυψη από εργοδότη. Γενικά, δικαιούστε το Medicare όταν:

• είναι ηλικίας 65 ετών και άνω
• έχουν ειδική αναπηρία
• λάβετε διάγνωση ESRD ή ALS

Ο τρόπος με τον οποίο το Medicare λειτουργεί με την κάλυψη του ομαδικού σας προγράμματος εξαρτάται από τη συγκεκριμένη περίπτωσή σας, όπως:

• Εάν είστε ηλικίας 65 ετών και άνω. Σε εταιρείες με 20 ή περισσότερους υπαλλήλους, το πρόγραμμα υγείας του ομίλου σας πληρώνει πρώτα. Σε εταιρείες με λιγότερους από 20 υπαλλήλους, η Medicare πληρώνει πρώτα.
• Εάν έχετε αναπηρία ή ALS. Σε εταιρείες με 100 ή περισσότερους υπαλλήλους, το πρόγραμμα υγείας του ομίλου σας πληρώνει πρώτα. Όταν μια εταιρεία απασχολεί λιγότερους από 100 υπαλλήλους, η Medicare πληρώνει πρώτα.
• Εάν έχετε ESRD. Το πρόγραμμα υγείας της ομάδας σας πληρώνει πρώτα κατά τη διάρκεια μιας περιόδου συντονισμού 30 μηνών. Αυτό ανεξάρτητα από τον αριθμό των υπαλλήλων που έχει η εταιρεία σας ή αν είστε συνταξιούχος.

Είναι πιθανό η εταιρεία σας να σας προσφέρει κάλυψη βάσει ομαδικού προγράμματος μετά τη συνταξιοδότησή σας. Αυτό ονομάζεται κάλυψη συνταξιούχων. Σε αυτήν την περίπτωση, η Medicare πληρώνει πρώτα και η κάλυψη συνταξιούχων πληρώνει δεύτερη.

Ορισμένα προγράμματα ασφάλισης υγείας, όπως τα προγράμματα του Οργανισμού Συντήρησης Υγείας (HMO) και του Οργανισμού Προτιμώμενων Προμηθευτών (PPO), απαιτούν τη χρήση παρόχων εντός δικτύου. Εάν αυτό ισχύει για το πρόγραμμα υγείας της ομάδας σας και πληρώνει πρώτα, ενδέχεται να μην καλύπτεστε από το Medicare εάν επιλέξετε να χρησιμοποιήσετε έναν πάροχο εκτός δικτύου.

Έχετε COBRA

Εάν έχετε και το Medicare και το COBRA, ο πάροχος που πληρώνει πρώτα εξαρτάται από τη συγκεκριμένη κατάστασή σας, όπως:

• Εάν είστε άνω των 65 ετών ή έχετε αναπηρία. Το Medicare πληρώνει πρώτα.
• Έχετε αναπηρία ή ALS. Το Medicare πληρώνει πρώτα.
• Έχετε ESRD. Η COBRA πληρώνει πρώτα. Το Medicare μπορεί να πληρώσει δεύτερο, ανάλογα με το εάν υπάρχει αλληλεπικάλυψη μεταξύ της κάλυψης COBRA και των πρώτων 30 μηνών της καταλληλότητάς σας για το Medicare με βάση την απόκτηση ESRD.

Έχετε TRICARE

Εάν διαθέτετε TRICARE, ο πάροχος που πληρώνει πρώτα εξαρτάται από το εάν είστε ενεργός ή όχι:

• Εάν είστε ενεργός. Το TRICARE πληρώνει πρώτα για όλες τις υπηρεσίες που καλύπτονται από το Medicare. Το TRICARE θα καλύψει επίσης τα έξοδα έκπτωσης και ασφάλισης Medicare, καθώς και τυχόν υπηρεσίες που καλύπτονται από το TRICARE αλλά όχι το Medicare.
• Εάν δεν είστε ενεργός. Το Medicare πληρώνει πρώτα. Το TRICARE μπορεί να πληρώσει δεύτερο εάν έχετε κάλυψη TRICARE για ζωή.

Τι γίνεται αν έχω επιπλέον ερωτήσεις σχετικά με την κάλυψη;

Η συνεργασία με ιδιωτική ασφάλιση και Medicare μπορεί να είναι μια περίπλοκη διαδικασία. Εάν έχετε ερωτήσεις ή ανησυχίες σχετικά με το τι καλύπτεται και ποιος πάροχος πληρώνει πρώτα, υπάρχουν διάφορες πηγές στις οποίες μπορείτε να επικοινωνήσετε, όπως:

• Medicare. Μπορείτε να επικοινωνήσετε με το Medicare χρησιμοποιώντας τα γενικά στοιχεία επικοινωνίας του ή επικοινωνώντας απευθείας με το Κέντρο Συντονισμού και Ανάκτησης ωφελημάτων απευθείας στο 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
• Διοίκηση Κοινωνικής Ασφάλισης (SSA). Η επικοινωνία με το SSA στο 800-772-1213 μπορεί να σας βοηθήσει να λάβετε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την επιλεξιμότητα και την εγγραφή στο Medicare.
• Πρόγραμμα βοήθειας για κρατική ασφάλιση υγείας (ΠΛΟΙΟ). Κάθε πολιτεία έχει το δικό της ΠΛΟΙΟ που μπορεί να σας βοηθήσει με συγκεκριμένες ερωτήσεις που μπορεί να έχετε σχετικά με το Medicare.
• Υπουργείο Εργασίας των Ηνωμένων Πολιτειών. Εάν η απασχόλησή σας έχει λήξει, μπορείτε να επικοινωνήσετε με το Υπουργείο Εργασίας για να μάθετε περισσότερα σχετικά με την κάλυψη COBRA στο 866-487-2365.
• ΤΡΙΚΑΡΙ. Η άμεση επικοινωνία με το TRICARE στο 866-773-0404 μπορεί να είναι επωφελής κατά την πλοήγηση στην κάλυψη παράλληλα με το Medicare.

Το πακέτο

Υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις όπου μπορείτε να έχετε τόσο ιδιωτική ασφάλιση όσο και Medicare. Αυτό μπορεί να συμβεί εάν καλύπτεστε από ιδιωτική ασφάλιση μέσω του εργοδότη σας ή του συζύγου σας.

Όταν έχετε ιδιωτική ασφάλιση και Medicare, ένας από τους δύο παρόχους θα πληρώσει πρώτα για υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης. Ο δεύτερος πάροχος μπορεί στη συνέχεια να καλύψει το υπόλοιπο κόστος.

Ποιος πληρώνει πρώτα εξαρτάται από την προσωπική σας κατάσταση και τον τύπο της ιδιωτικής ασφάλισης που έχετε.

Εάν έχετε απορίες σχετικά με το πώς λειτουργεί το Medicare με ιδιωτική ασφάλιση, μην διστάσετε να επικοινωνήσετε με το Medicare, το SSA ή το τοπικό σας ΠΛΟΙΟ για βοήθεια.