Κατανόηση του Maxare Out-of-Pocket Maximums

• Δεν υπάρχει όριο στο κόστος εκτός τσέπης στο αρχικό Medicare (Μέρος Α και Μέρος Β).
• Η ασφάλιση συμπληρώματος Medicare, ή τα σχέδια Medigap, μπορεί να συμβάλει στη μείωση της επιβάρυνσης των εξωφρενικών δαπανών για το αρχικό Medicare.
• Τα προγράμματα Medicare Advantage έχουν όρια εκτός τσέπης που διαφέρουν ανάλογα με την εταιρεία που πωλεί το πρόγραμμα.

Η ιατρική περίθαλψη μπορεί να είναι δαπανηρή, ακόμα και όταν καλύπτεστε από το Medicare. Περισσότερο από το ένα τέταρτο όλων των παραληπτών Medicare ξοδεύουν περίπου το 20 τοις εκατό του ετήσιου εισοδήματός τους σε έξοδα εκτός τσέπης μετά τις αποζημιώσεις Medicare. Οι άνθρωποι με χαμηλότερο εισόδημα ή περίπλοκες συνθήκες υγείας είναι πιθανό να πληρώσουν περισσότερο.

Ο προσδιορισμός του κόστους Medicare είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που μπορεί να αλλάξει ανάλογα με την κατάσταση και το σχεδιασμό κάθε ατόμου. Τα μέγιστα όρια της τσέπης μπορεί να είναι ιδιαίτερα συγκεχυμένα όταν πρόκειται για προγράμματα Medicare Advantage, τα οποία προσφέρουν μια μεγάλη ποικιλία διαφορετικών επιλογών.

Θα δούμε πώς λειτουργούν τα μέγιστα όρια και πόσο πιθανό είναι να πληρώσετε με κάθε τύπο κάλυψης Medicare.

Τι είναι τα ανώτατα όρια της Medicare;

Το κόστος εκτός της τσέπης Medicare είναι το ποσό που είστε υπεύθυνοι να πληρώσετε αφού η Medicare πληρώσει το μερίδιό της στις ιατρικές σας παροχές.

Στο Medicare Μέρος Α, δεν υπάρχει μέγιστο όριο. Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν πληρώνουν ασφάλιστρο για το Μέρος Α, αλλά υπάρχουν εκπτώσεις και όρια στο τι καλύπτεται.

Στο Medicare Μέρος Β, πληρώνετε ένα μηνιαίο ασφάλιστρο και ένα έκπτωση, αλλά υπάρχει ένα όριο πέρα ​​από αυτό που καλύπτει το Medicare. Δεν υπάρχει όριο στο μέγιστο ποσό που μπορείτε να πληρώσετε πέρα ​​από αυτό που καλύπτει το Medicare.

Τα προγράμματα Medicare Part C (Medicare Advantage) πωλούνται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και προσφέρουν συνδυασμένα πακέτα για την κάλυψη των δαπανών Medicare Part A, Part B και ακόμη και Part D (συνταγογραφούμενα φάρμακα).

Τα μηνιαία ασφάλιστρα, οι εκπτώσεις, η ασφάλιση και άλλες πληρωμές θα διαφέρουν ανάλογα με το πρόγραμμα που επιλέγετε, αλλά υπάρχει ένα μέγιστο όριο εκτός τσεπών που πρέπει να τηρούν όλα τα προγράμματα.

Τα προγράμματα ασφάλισης συμπληρώματος Medicare (Medigap) μπορούν να βοηθήσουν στην αντιστάθμιση τυχόν εξωφρενικών δαπανών που ενδέχεται να είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή.

Υπάρχουν ανώτατα όρια με το αρχικό Medicare;

Δεν υπάρχει όριο στο κόστος εκτός τσέπης που ίσως χρειαστεί να πληρώσετε για το αρχικό Medicare, το οποίο περιλαμβάνει το Medicare Μέρος Α και Μέρος Β. Το Medicare είναι ένα δημόσιο πρόγραμμα ιατρικής ασφάλισης που στοχεύει στην παροχή ιατρικής περίθαλψης για ενήλικες ηλικίας 65 ετών και άνω και άτομα με ορισμένες χρόνιες ασθένειες ή αναπηρίες.

Ενώ το Medicare έχει σχεδιαστεί για να καλύψει το μεγαλύτερο μέρος των ιατρικών σας εξόδων, το σύστημα έχει σχεδιαστεί με υψηλό κόστος κατανομής και χωρίς όρια εκτός τσέπης στο αρχικό Medicare.

Όσο περισσότερες ιατρικές υπηρεσίες χρειάζεστε, τόσο περισσότερο θα πληρώνετε στο κόστος Medicare.

Η ιδέα είναι ότι αυτό θα συμβάλει στην υπεύθυνη χρήση ιατρικών υπηρεσιών. Σημαίνει επίσης ότι θα μπορούσατε να πληρώσετε πολλά από την τσέπη σας μετά την πληρωμή του μεριδίου της Medicare.

Στη συνέχεια, θα εξετάσουμε μερικά από τα κοινά κόστη με την αρχική κάλυψη Medicare.

Medicare Μέρος Α εκτός κόστους

Γενικά, το Medicare Μέρος Α καλύπτει τα έξοδα νοσηλείας. Τα περισσότερα άτομα δεν θα πληρώσουν ένα ασφάλιστρο Medicare Part A, καθώς έχουν πληρώσει στο πρόγραμμα κατά τη διάρκεια των εργάσιμων ετών μέσω φόρων εισοδήματος.

Το κόστος Medicare Part A περιλαμβάνει το μερίδιο των εξόδων σας για τυχόν θεραπείες ή περίθαλψη σε εσωτερικούς ασθενείς. Το 2021, το μέρος Α που εκπίπτει είναι 1.484 $. Μόλις πληρώσετε αυτό το ποσό, η κάλυψή σας θα ξεκινήσει και θα πληρώσετε μόνο ένα μέρος των ημερήσιων δαπανών σας, ανάλογα με το χρονικό διάστημα που έχετε στο νοσοκομείο.

Ακολουθεί μια ανάλυση του ημερήσιου κόστους εκτός τσέπης αφού έχετε εκπληρώσει το Μέρος Α που εκπίπτει:

Κόστος εκτός τσέπηςΔιάρκεια της παραμονής$0
πρώτες 60 ημέρες νοσοκομειακής περίθαλψης σε νοσοκομείο371 $ ανά ημέραημέρες 61-90 περίθαλψης εσωτερικών ασθενών742 $ ανά ημέραημέρες 91+ φροντίδας εσωτερικών ασθενών έως ότου εξαντλήσετε τις ημέρες διαθεσιμότηταςόλα τα κόστηαφού έχετε χρησιμοποιήσει και τις 60 ημέρες εφεδρικής διάρκειας ζωής

Κάθε φορά που γίνεστε νοσηλευόμενος σε νοσοκομείο ή άλλη μονάδα φροντίδας, ξεκινάτε μια νέα περίοδο παροχών. Αυτή η περίοδος τελειώνει μετά τη διακοπή της εγκατάστασης για τουλάχιστον 60 ημέρες. Με κάθε νέα περίοδο παροχών, θα πρέπει να πληρώσετε το ποσό έκπτωσης 1,484 $ πριν ξεκινήσει η κάλυψη. Ένας απεριόριστος αριθμός περιόδων παροχών μπορεί να συμβεί εντός ενός έτους και εντός της διάρκειας ζωής σας.

Κόστος εξειδικευμένης νοσηλευτικής

Όταν λαμβάνετε φροντίδα σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο, τα ποσοστά και οι περίοδοι παροχών ποικίλλουν. Οι ημέρες 1 έως 20 καλύπτονται πλήρως χωρίς έξοδα για εσάς, αλλά οι ημέρες 21 έως 100 θα σας κοστίσουν 185,50 $ την ημέρα το 2021. Είστε υπεύθυνοι για το συνολικό κόστος της φροντίδας από την ημέρα 101 και μετά, χωρίς μέγιστης τσέπης.

Medicare Μέρος Β έξοδα εκτός τσέπης

Το Medicare Μέρος Β καλύπτει ιατρική περίθαλψη εξωτερικών ασθενών. Ισχύουν μηνιαία ασφάλιστρα για αυτήν την κάλυψη και το κόστος εξαρτάται από το επίπεδο εισοδήματός σας. Θα πληρώνετε επίσης ένα ετήσιο ποσό έκπτωσης εκτός από τα μηνιαία ασφάλιστρα και θα πρέπει να πληρώσετε ένα μέρος των τυχόν δαπανών μετά την εκπλήρωση της έκπτωσης.

Δεν υπάρχει ανώτατο όριο εκτός τσέπης όσον αφορά το ποσό που μπορείτε να πληρώσετε για υπηρεσίες που λαμβάνετε μέσω του Μέρους Β.

Ακολουθεί μια επισκόπηση σχετικά με το διαφορετικό κόστος εκτός τσέπης με το Μέρος Β:

• Μηνιαίο ασφάλιστρο. Τα ασφάλιστρα ξεκινούν από 148,50 $ το μήνα το 2021 και αυξάνονται με το εισόδημά σας.
• Ετήσια έκπτωση. Το 2021, το μέρος B που εκπίπτει είναι 203 $ ετησίως. Πρέπει να πληρώσετε αυτό το ποσό μία φορά για ολόκληρο το έτος και στη συνέχεια η κάλυψη του Μέρους Β θα ξεκινήσει.
• Συνασφάλιση. Αφού πληρώσετε το έκπτωση σας, θα πληρώσετε το 20 τοις εκατό του εγκεκριμένου από το Medicare ποσού για το μεγαλύτερο μέρος των ιατρικών σας εξόδων. Ορισμένες υπηρεσίες, όπως η προληπτική φροντίδα, παρέχονται χωρίς κόστος ασφάλισης.
• Μέγιστο εκτός τσέπης. Δεν υπάρχει μέγιστο ποσό για το μερίδιό σας στο κόστος Medicare Part B.

Ανώτατα όρια για το Medicare Advantage

Το Medicare Part C μπορεί να είναι το πιο συγκεχυμένο όταν καταλαβαίνεις το κόστος και τα όριά σου. Το Medicare Part C είναι ένα ιδιωτικό προϊόν ασφάλισης που αντικαθιστά την αρχική κάλυψη Medicare. Αυτά τα προγράμματα μπορεί επίσης να περιλαμβάνουν το Medicare Part D, το οποίο καλύπτει το κόστος συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

Τα ασφάλιστρα, τα έκπτωση, η ασφάλιση και το κόστος εκτός τσέπης ποικίλλουν μεταξύ αυτών των προγραμμάτων, αλλά υπάρχουν ορισμένοι κανονισμοί. Τα προγράμματα Medicare Advantage απαιτούνται για την τήρηση ενός ετήσιου ορίου που καθορίζεται από το Medicare, γνωστό ως το ανώτατο όριο out-of-pocket (MOOP).

Παρόλο που ορισμένα σχέδια ορίζουν τα όρια εκτός τσεπών κάτω από το MOOP, δεν μπορεί να είναι περισσότερο από το καθορισμένο όριο για το έτος.

Ακολουθεί μια ανάλυση της εμφάνισης κατανομής κόστους στα προγράμματα Medicare Advantage:

• Όριο εκτός τσέπης. Το 2021, το όριο εκτός της τσέπης Medicare Advantage ορίζεται στα 7.550 $. Αυτό σημαίνει ότι τα σχέδια μπορούν να ορίσουν όρια κάτω από αυτό το ποσό, αλλά δεν μπορούν να σας ζητήσουν να πληρώσετε περισσότερα από αυτό από την τσέπη σας.
• Οριακά επίπεδα εκτός τσέπης. Τα σχέδια ενδέχεται να έχουν δύο διαφορετικά μέγιστα επίπεδα εκτός τσέπης - ένα για παρόχους εντός δικτύου και ένα άλλο για παρόχους εκτός δικτύου.
• Χρεώσεις που υπολογίζονται στα μέγιστα εκτός τσέπηςΤα μειωμένα ποσά, οι αποπληρωμές και το κόστος ασφάλισης που πληρώνετε ως μέρος του προγράμματος Medicare Advantage σας υπολογίζονται στο μέγιστο όριο.
• Ασφάλιστρα. Τα μηνιαία έξοδα πριμοδότησης συνήθως δεν συνυπολογίζονται στο μέγιστο ποσό εκτός τσέπης.
• Μερίδιο κόστους Medicare Advantage Μέρος Δ. Εάν το πρόγραμμα Medicare Advantage περιλαμβάνει κάλυψη Μέρους Δ ή κόστος φαρμακευτικής αγωγής, η κατανομή κόστους του Μέρους Δ επίσης δεν υπολογίζεται στο μέγιστο ποσό εκτός τσέπης.

Υπάρχουν διάφοροι τύποι προγραμμάτων Medicare Advantage από τους οποίους μπορείτε να διαλέξετε με βάση τις ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης, τον προϋπολογισμό σας και τα προγράμματα που είναι διαθέσιμα όπου ζείτε.

Μπορεί να θέλετε ένα σχέδιο που να κοστίζει πιο εκ των προτέρων με χαμηλότερο κόστος εκτός τσέπης ή μπορεί να προτιμάτε ένα με κόστος χαμηλότερο εκ των προτέρων με την πιθανότητα να είστε υπεύθυνοι για περισσότερα έξοδα εκτός τσέπης αργότερα ανάλογα με το πόσο σας φροντίζει ανάγκη κατά τη διάρκεια του έτους.

Για να βρείτε τον σωστό συνδυασμό κάλυψης και το μερίδιο των δαπανών σας, επισκεφθείτε το εργαλείο εύρεσης προγραμμάτων στον ιστότοπο της Medicare ή καλέστε το 800-MEDICARE για να μιλήσετε με έναν πράκτορα.

Λογαριασμοί ταμιευτηρίου Medicare

Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε έναν ειδικό τύπο λογαριασμού αποταμίευσης υγείας για να καλύψετε τα έξοδα εκτός τσέπης. Οι λογαριασμοί ταμιευτηρίου Medicare (MSA) προσφέρονται από έναν μικρό αριθμό παρόχων που προσφέρουν προγράμματα αμοιβής Medicare Advantage υψηλής έκπτωσης.

Οι MSA είναι λογαριασμοί ταμιευτηρίου που χρηματοδοτούνται από τη Medicare και σας παρέχουν αυγό φωλιάς που μπορείτε να χρησιμοποιήσετε για επιλέξιμες δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης που κανονικά θα πρέπει να πληρώσετε από την τσέπη σας. Εάν έχετε απομείνει χρήματα σε αυτόν τον λογαριασμό στο τέλος του έτους, θα μεταφερθούν στο επόμενο έτος.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ίσως χρειαστεί να πληρώσετε για ιατρικά έξοδα εκ των προτέρων και στη συνέχεια να υποβάλετε αξίωση για να ζητήσετε αποζημίωση από τη Medicare. Ενώ το Medicare σάς επιτρέπει να επιλέξετε οποιονδήποτε πάροχο, η χρέωση μπορεί να ρυθμιστεί διαφορετικά σε διαφορετικά μέρη. Εάν έχετε λογαριασμό ιατρικής προμήθειας ή παροχέα που δεν εστάλη απευθείας στη Medicare για πληρωμή, θα χρειαστεί να εκτυπώσετε και να συμπληρώσετε μια φόρμα αξίωσης για επιστροφή χρημάτων.

Πώς να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων MSA

Αυτά τα βήματα εξηγούν πώς να συμπληρώσετε το αίτημα επιστροφής χρημάτων MSA:

1. Εκτυπώστε και συμπληρώστε τη φόρμα Αίτηση Επιστροφής Ασθενών.
2. Ακολουθήστε τις συγκεκριμένες οδηγίες στο τέλος της φόρμας για συμπλήρωση.
3. Επισυνάψτε αναλυτικό λογαριασμό ή δήλωση για τα στοιχεία ή τις υπηρεσίες για τις οποίες θέλετε να αποζημιωθείτε.
4. Στείλτε την αξίωσή σας στο κέντρο επεξεργασίας που αναφέρεται στο τέλος της φόρμας, η οποία βασίζεται στην τοποθεσία σας.

Μέγιστα εκτός τσέπης για το Μέρος Δ

Το Medicare Part D καλύπτει το κόστος συνταγογραφούμενου φαρμάκου. Τα σχέδια του μέρους Δ προσφέρονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Εάν επιλέξετε να αγοράσετε κάλυψη Medicare Part D, υπάρχει μια ποικιλία σχεδίων που μπορείτε να επιλέξετε.

Το κόστος εξόδου από την τσέπη Medicare Part D περιλαμβάνει:

• Μηνιαίο ασφάλιστρο. Αυτό είναι ένα μηνιαίο κόστος για το σχέδιό σας που μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με το επίπεδο εισοδήματός σας.
• Ετήσια έκπτωση. Θα πληρώσετε αυτό το ποσό προτού ξεκινήσει η κάλυψη του σχεδίου σας. Το ετήσιο μέγιστο ποσό έκπτωσης για το 2021 είναι 445 $.
• Συνασφάλιση και αποπληρωμές. Αυτά είναι τα κόστη που θα πληρώσετε από την τσέπη σας για τις συνταγές σας μετά την εκπλήρωση του εκπεστέου.
• Κάλυψη του κενού. Μόλις το πρόγραμμά σας πληρώσει ένα συγκεκριμένο ποσό για καλυμμένες συνταγές, μπορείτε να εισαγάγετε ένα κενό κάλυψης στο μέρος Μέρος Δ γνωστό ως "τρύπα ντόνατ". Το 2021, θα φτάσετε στην τρύπα του ντόνατ όταν δαπανήσετε 4.130 $ για τα φάρμακά σας για το έτος. Σε αυτό το σημείο, ο κατασκευαστής του φαρμάκου θα πληρώσει το 70 τοις εκατό του κόστους, το σχέδιό σας θα πληρώσει 5 τοις εκατό και θα πληρώσετε το 25 τοις εκατό. Ενώ πληρώνετε μόνο το 25 τοις εκατό του κόστους του φαρμάκου, το συνολικό κόστος του φαρμάκου θα υπολογίζεται στο μέγιστο όριο της τσέπης σας για να σας βγάλει από την τρύπα του ντόνατ. Εάν συμμετέχετε στο σχέδιο Extra Help, δεν θα μπείτε στην τρύπα του ντόνατ.
• Καταστροφική κάλυψη. Μόλις πληρώσετε 6,550 $ σε έξοδα συνταγής εκτός τσέπης το 2021, βγαίνετε από το κενό κάλυψης ή την τρύπα ντόνατ και πληροίτε τις προϋποθέσεις για καταστροφική κάλυψη. Μόλις πληροίτε τις προϋποθέσεις για καταστροφική κάλυψη, θα πληρώσετε ένα σύνολο νομίσματος ή αποπληρωμής για τα φάρμακά σας, το οποίο είναι 3,70 $ για γενόσημα φάρμακα και όχι περισσότερο από 9,20 $ για ορισμένα άλλα φάρμακα υψηλότερης βαθμίδας.
• Χωρίς μέγιστο όριο. Δεν υπάρχει συνολικό ανώτατο όριο για το ποσό που θα μπορούσατε να πληρώσετε για τα φάρμακά σας.

Μπορείτε να συγκρίνετε προγράμματα συνταγογράφησης Medicare στον ιστότοπο της Medicare ή να λάβετε επιπλέον πληροφορίες σχετικά με την κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare καλώντας το 800-MEDICARE.

Μέγιστο όριο Medigap και εκτός τσέπης

Υπάρχουν ορισμένα ιδιωτικά ασφαλιστικά προϊόντα που μπορούν να βοηθήσουν στην κάλυψη των εξωφρενικών δαπανών της κάλυψης Medicare. Αυτά τα προγράμματα συμπληρωματικής ασφάλισης Medicare ονομάζονται Medigap και ρυθμίζονται τόσο από ομοσπονδιακές όσο και από πολιτειακές οδηγίες. Κάθε πρόγραμμα είναι διαφορετικό και το κόστος εκτός τσέπης μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το πρόγραμμα.

Ακολουθούν τα βασικά στοιχεία για το κόστος Medigap και τι καλύπτουν αυτά τα σχέδια:

• Τα σχέδια Medigap βοηθούν στην κάλυψη των αρχικών δαπανών Medicare, συμπεριλαμβανομένων των εκπτώσεων, των πληρωμών και της ασφάλισης.
• Υπάρχουν 10 διαφορετικά σχέδια Medigap. Το Medicare προσφέρει ένα εργαλείο σύγκρισης σχεδίων που δείχνει τα οφέλη καθενός από αυτά τα τυποποιημένα προγράμματα.
• Η τιμή που πληρώνετε για ένα πρόγραμμα Medigap μπορεί να εξαρτάται από το πρόγραμμα που επιλέγετε, πού ζείτε, την ηλικία σας και άλλα.
• Μόνο δύο σχέδια Medigap - Plan K και Plan L - έχουν όρια εκτός τσέπης. Για το 2021, το όριο εκτός τσεπών για το Medigap Plan K είναι 6.220 $ και 3.110 για το Plan L.
• Τα σχέδια Medigap καλύπτουν μόνο ένα μέρος του μεριδίου σας στο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης. Καλύπτει μόνο υπηρεσίες που έχουν εγκριθεί από τη Medicare.

Το πακέτο

• Το Medicare καλύπτει πολλές ιατρικές δαπάνες όσων είναι επιλέξιμοι για το πρόγραμμα.
• Ενώ πληρώνετε για κάλυψη Medicare μέσω φόρων κατά τη διάρκεια των εργάσιμων ετών σας, θα πρέπει να πληρώσετε για ένα μέρος των νοσηλείας σας, των επισκέψεων του γιατρού, του ιατρικού εξοπλισμού και των φαρμάκων.
• Γενικά, τα άτομα που χρησιμοποιούν περισσότερες ιατρικές υπηρεσίες πληρώνουν περισσότερο με έξοδα εκτός τσέπης.
• Τα όρια εκτός τσέπης θα διαφέρουν ανάλογα με το είδος του προγράμματος ή των σχεδίων που επιλέγετε και το ποσό που είστε διατεθειμένοι να πληρώσετε εκ των προτέρων.

Αυτό το άρθρο ενημερώθηκε στις 20 Νοεμβρίου 2020, ώστε να αντικατοπτρίζει τις πληροφορίες Medicare του 2021.